Sepsis bei neutropenischen Patienten
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Sepsis und septischer Schock gehören zu den führenden Todesursachen bei Patienten* mit Chemotherapie-induzierter Neutropenie. Entscheidend sind Wahrnehmung der charakteristischen Symptome und rasches Handeln. Das optimale Management kann sich bei neutropenen und nicht-neutropenen Patienten unterscheiden.
Die Leitlinie ‚Management der Sepsis bei neutropenischen Patienten‘ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.
* Die in diesem Text verwendeten Genderbegriffe vertreten alle Geschlechtsformen.
2Grundlagen
Die Leitlinien beruhen auf einer systematischen Literaturrecherche und einer einheitlichen Bewertung der Empfehlungsstärke (Tabelle 1), Qualität der Evidenz (Tabelle 2) und Index für Evidenzqualität Grad II (Tabelle 3) in Leitlinien der AGIHO nach den Kategorien der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID).
Klassifikation, Grad | Definition |
|---|---|
A | Starke Empfehlung |
B | Moderate Empfehlung |
C | Schwache Empfehlung |
D | Empfehlung gegen den Einsatz |
Index (nur für Evidenzqualität Grad II, siehe Tabelle 2) | Definition |
R | Metaanalyse oder systematische Übersicht kontrollierter, randomisierter Studien |
T | Evidenztransfer, d. h. Ergebnisse unterschiedlicher Patientenkohorten oder von Patienten mit ähnlichem Immunstatus |
h | Vergleichsgruppe ist eine historische Kontrolle. |
u | nicht-kontrollierte klinische Studie |
2.1Definition und Basisinformation
Die formale Definition einer Sepsis ist Gegenstand intensiver Diskussionen. Wir schlagen die Orientierung an den Kriterien der internationalen Konsensuskonferenz 2016 vor [3]. Graphisch sind Kriterien zur Definition von Sepsis und septischem Schock in Abbildung 1 und Abbildung 2 dargestellt.
2.2Epidemiologie
Ergebnisse systematischer Untersuchungen über die Inzidenz der neutropenischen Sepsis bei Krebspatienten liegen nicht vor. Publizierte Raten von Sepsis und septischem Schock bei neutropenischen Patienten reichen von 7 – 45%.
3[Kapitel nicht relevant]
4[Kapitel nicht relevant]
5Diagnose
5.1[Kapitel nicht relevant]
5.2Diagnostik
Die Empfehlungen zur Diagnostik im Rahmen einer Sepsis sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Evidenz, dass sich Sepsis und septischer Schock bei neutropenischen und nicht-neutropenischen Patienten unterscheiden [4]. | A-III |
Neutropenische Patienten mit Infektionszeichen sollen täglich auf Symptome einer Sepsis untersucht werden. | A-III |
Biomarker können die Diagnose von bakteriellen / mykotischen Infektionen unterstützen, aber eine Infektion aber weder bestätigen noch ausschließen. | B-IIu – B-III |
Modifizierte Multiplex-PCR-Tests können eingesetzt werden, um die Diagnose einer zur Sepsis führenden Infektion zu unterstützen. | C-IIu |
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Die Therapie bei Sepsis in Neutropenie ist komplex. Die Therapiestruktur ist in Abbildung 3 dargestellt. Die Empfehlungen zu den verschiedenen Therapieinhalten sind in den nachfolgenden Tabellen 5 - 24 zusammengefasst.
6.1.1Reanimation
6.1.2Screening auf Sepsis und Aufnahme auf der intensivmedizinischen Einheit
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Vor Aufnahme auf die intensivmedizinische Einheit (ICU) sollen die Behandlungsziele identifiziert und die Prognose geklärt werden. Patienten sollen nicht gegen ihren Willen auf die Intensivstation aufgenommen werden. | A-III |
Neutropenische Patienten mit Infektionszeichen sollen täglich auf Symptome einer Sepsis untersucht werden. | A-III |
Eine strukturierte Checkliste für die Diagnose ist nicht möglich. Der behandelnde Arzt* muss täglich klinisch entscheiden, ob der Patient eine Sepsis hat. | A-III |
Empfohlen werden ein Warnsystem anhand eines Risikoscores und die frühzeitige Information des intensivmedizinischen Teams. | A-IIh,t |
In unklaren klinischen Situationen, soll ein neutropenischer Patient frühzeitig auf eine intensivmedizinische Einheit aufgenommen werden. Neutropenie soll bei onkologischen Patienten als Triage-Kriterium gewertet werden. | A-IIr |
Bei kritisch kranken, neutropenischen Patienten mit Indikation zur intensivmedizinischen Behandlung soll die Aufnahme auf die intensivmedizinische Einheit nicht verzögert werden. | A-IIt |
Wenn ein Patient auf die intensivmedizinische Einheit aufgenommen, werden tägliche Konsultationen zwischen Onkologen und Intensivmedizinern zur Therapieplanung und Umsetzung von Behandlungskonzepten empfohlen. | A-IIt |
6.1.3Antimikrobielle Therapie
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Empirische antimikrobielle Therapie mit Pseudomonas-wirksamen Breitspektrum-Antibiotika soll bei neutropenischen Patienten mit Sepsis sofort begonnen werden. | A-IIr,t |
Empfohlen werden Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem oder Imipenem/Cilastatin. | A-III |
Bei neutropenischen Patienten im septischen Schock soll die Kombination mit einem Aminoglykosid in Betracht gezogen werden. | B-III |
Bei Stabilisierung des Patienten oder bei Nachweis ß-Laktam-sensitiver Erreger wird ein Absetzen der Aminoglykoside empfohlen. | A-III |
Bei erhöhtem Risiko für eine invasive Pilzinfektion und/oder für eine unkontrollierte kardiopulmonale Instabilität soll eine antimykotische Therapie in Betracht gezogen werden. | A-III |
6.1.4Infektionsquellen
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Evidenz, dass sich der Umgang mit möglichen Infektionsquellen bei neutropenischen und nicht-neutropenischen Patienten unterscheiden [4]. | A-III |
Die Abklärung möglicher Infektionsquellen soll so früh wie möglich erfolgen, z. B. durch einen chirurgischen Eingriff oder eine CT-gesteuerte Punktion. | A-IIt |
Wenn möglich, sollen alle intravaskulären Systeme bei Verdacht auf eine Infektion entfernt werden. | A-IIt |
6.1.5Flüssigkeitssubstitution
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Evidenz, dass sich die Flüssigkeitssubstitution bei neutropenischen und nicht-neutropenischen Patienten unterscheidet [4]. | A-III |
Für die intravenöse Flüssigkeitssubstitution soll balancierte Vollelektrolytlösungen verwendet werden. | A-IIt |
6.1.6Vasoaktive Substanzen (Katecholamine)
6.1.7Kortikosteroide
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Evidenz, dass septische, neutropenische Patienten anders als septische, nicht-neutropenische Patienten behandelt werden sollen [4]. | A-III |
Über die Fortsetzung einer Kortisontherapie soll individuell entschieden werden. | A-III |
6.1.8Blutprodukte
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Evidenz, dass septische, neutropenische Patienten anders als septische, nicht-neutropenische Patienten behandelt werden sollen [4]. | A-III |
Erythrozytentransfusion Wir empfehlen die Transfusion von Erythrozyten bei Erwachsenen erst, wenn die Hämoglobinkonzentration <7,0 g/dL (4,3 mmol/L) sinkt, außer bei besonderen Umständen wie Myokardischämie, schwere Hypoxie oder akute Blutung. Erythrozytentransfusionen sollen nicht bei einer Hämoglobinkonzentration >7,0 g/dL (4.3 mml/L) gegeben werden, wenn keine besonderen Umstände vorliegen. | D-IIt |
Granulozytentransfusion Es gibt Daten mit niedrigerem Evidenzlevel, dass neutropenische Patienten nicht von Granulozytentransfusionen in Bezug auf die Rückbildung der Infektion profitieren. | C-III |
Thrombozytentransfusion Für die Gabe von Thrombozytentransfusionen gilt die Standardschwelle von Thrombozyten ≤10 x 109/L, wenn keine anderen Risikofaktoren vorliegen. Vor einer Intervention mit erhöhtem Blutungsrisiko soll bei neutropenischen, septischen Patienten individuell über den Einsatz prophylaktischer Thrombozytentransfusionen entschieden werden. | BI-IIr,t
A-III |
6.1.9Hämatopoetische Wachstumsfaktoren
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Der routinemäßige Einsatz von G-CSF in Ergänzung der Standardtherapie von Sepsis und septischen Schock wird bei neutropenischen Patienten nicht empfohlen. | DI-IIr
|
Die G-CSF-induzierte Erholung der neutrophilen Granulozyten nach einer Neutropenie beinhaltet das Risiko einer Verschlechterung der respiratorischen Funktion mit akuter Lungenschädigung oder ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). | A-III |
6.1.10Intravenöse Immunglobuline
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt nur Daten mit marginaler Evidenz zur Unterstützung der Gabe intravenöser Immunglobuline bei Sepsis oder septischem Schock neutropenischer Patienten. | C-IIr,t
|
6.1.11Blutwäsche
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Die Zytokinadsorption kann bei neutropenischen Patienten mit Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen werden. | DIIt – III |
6.1.12Antikoagulation
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Studien, die den Einsatz von Heparin bei neutropenischen Patienten mit Sepsis oder septischem Schock unterstützen. | D-III
|
Es gibt unzureichende Evidenz zum Einsatz einer Antithrombin-Substitution bei kritisch kranken Patienten einschl. der Subgruppe von Patienten mit Sepsis und disseminierter intravasaler Gerinnung. | D-IIr,t |
6.1.13Mechanische Beatmung
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Evidenz, dass septische, neutropenische Patienten anders als septische, nicht-neutropenische Patienten behandelt werden sollen [4]. | A-III |
Nicht-invasive Beatmung soll nicht bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz und einem PaO2/FiO2 <150mmHg eingesetzt werden. | D-II t
|
Nicht-invasive Beatmung führt gegenüber der ausschließlichen Gabe von Sauerstoff nicht zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens. | A-IIr,t |
Die nasale High –Flow –Sauerstofftherapie führt gegenüber der Standard-Sauerstofftherapie nicht zur Reduktion der Intubationsrate oder zur Verbesserung des Gesamtüberlebens. Sie kann in besonderen Situationen eingesetzt werden. | A-IIt |
Eine aufrechte Position wird bei Patienten mit schwerem ARDS empfohlen. | B-IIr,t |
6.1.14Sedierung und Analgesie
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Evidenz, dass septische, neutropenische Patienten anders als septische, nicht-neutropenische Patienten behandelt werden sollen [4]. | A-III |
Empfohlen wird eine Strategie zur Ganzkörper-Physiotherapie mit Unterbrechung der Sedierung, mit körperlicher Bewegung und Beschäftigungstherapie, bereits in den ersten Tagen der intensivmedizinischen Behandlung. | A-III |
Für die Entwöhnung werden standardisierte Protokolle empfohlen. | A-IIr,t |
6.1.15Blutzuckerkontrolle
6.1.16Nierenfunktion und Nierenersatztherapie
6.1.17Bicarbonate
6.1.18Prophylaxe venöser Thrombembolien
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Wir empfehlen die pharmakologische Prophylaxe venöser Thrombembolien mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. | A-IIr,t |
6.1.19Stressulkus-Prophylaxe
6.1.20Ernährung
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Es gibt keine Evidenz, dass septische, neutropenische Patienten anders als septische, nicht-neutropenische Patienten behandelt werden sollen [4]. | A-III |
Bei Patienten mit schwerer neutropenischer Enterokolitis, schweren viralen oder bakteriellen gastrointestinalen Infektionen oder schwerer gastrointestinaler Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) sollte die enterale Ernährung pausiert oder – zumindest- mit Vorsicht durchgeführt werden. | A-III |
Eine begleitende, durch die Tumorerkrankung bedingte Kachexie soll nicht zur Hyperalimentation führen. | A-III |
Enterale Ernährung wird gegenüber parenteraler Ernährung wegen der niedrigeren Infektionsrate bevorzugt. | B-IIt |
6.1.21Behandlungsziele und Organisation
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Behandlungsziele, kurz- und langfristige Prognose der intensivmedizinischen Behandlung sollen mit dem Patienten und den Angehörigen vor Aufnahme auf eine intensivmedizinische Einheit diskutiert werden. | A-III |
Eine vollumfängliche, intensivmedizinische Behandlung soll allen kritisch kranken Krebspatienten angeboten werden, wenn das Langzeitüberleben nach der intensivmedizinischen Behandlung mit der allgemeinen Prognose der malignen Grundkrankheit übereinstimmt. | A-IIu |
Es wird empfohlen, Behandlungsziele und Prognose unmittelbar nach der Aufnahme auf die intensivmedizinische Einheit mit dem Patienten und den Angehörigen zu diskutieren. | A-III |
Zwischen Intensivmedizinern und Onkologen soll ein täglicher Austausch stattfinden. | A-III |
Therapieziele und Prognose sollen täglich reevaluiert und mit den Angehörigen kommuniziert werden. | A-III |
Für ein besseres Verständnis und die gemeinsame Festlegung der Therapieziele sollen dem Personal der intensivmedizinischen Einheit und den Angehörigen Unterstützung angeboten werden, z. B. schriftliche Informationen, strukturierte Kommunikation, palliativmedizinische Beratung, ethische Beratung, oder die Durchführung strukturierter Familienkonferenzen durch das Team der intensivmedizinischen Einheit. | B-III |
Zu jedem Zeitpunkt sollen alle Themen mit dem gesamten Team der intensivmedizinischen Einheit kommuniziert werden. Unterschiedliche Auffassungen zu den Behandlungszielen sollen identifiziert und im Team diskutiert werden. | A-III |
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
Kochanek et al.: Management of sepsis in neutropenic patients: 2018 guidelines from the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Ann Hematol Feb 22, 2019. DOI:10.1007/s00277-014-2086-0 DOI:10.1007/s00277-019-03622-0
Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2018;
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al.: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801–810, 2016. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 43:304–377, 2017. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6
10Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der tragenden Fachgesellschaften.
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Quellenangabe:
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Test Andreas Jung