Osteosarkome
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Das Osteosarkom ist der häufigste maligne Knochentumor und ist gekennzeichnet durch eine frühzeitige Mikrometastasierung. Durch Einführung einer systemischen Chemotherapie zusätzlich zur Tumorresektion konnte die Prognose der Patientinnen und Patienten (Pat.) deutlich verbessert werden [1, 2]. Eine multimodale Therapie unter Einsatz einer neoadjuvanten Chemotherapie gefolgt von der weiten Tumorresektion und einer adjuvanten Chemotherapie gilt heute daher als Therapiestandard. Es können somit 5-Jahres-Überlebensraten von 70% erreicht werden [3]. Mögliche Primärmetastasen müssen bei einem kurativen Therapieziel zusätzlich operativ entfernt werden. Eine hochdosierte Strahlentherapie ist nur im Falle einer unvollständigen Tumorresektion indiziert. Im Falle eines Rezidivs hat die vollständige Metastasektomie den größten Stellenwert. Eine Zweitlinienchemotherapie für Pat. in zweiter chirurgischer Remission wird häufig durchgeführt, ist jedoch nicht durch prospektive Studien belegt.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformation
Das Osteosarkom ist eine mesenchymale Tumorerkrankung, die durch die Bildung von unreifer Knochensubstanz (Osteoid) charakterisiert ist. Schon bei der Erstdiagnose muss eine hämatogene Metastasierung angenommen werden. Prädilektionsstellen sind die Metaphysen der langen Röhrenknochen (v.a. die Knieregion mit distalem Femur und proximaler Tibia aber auch der distale Humerus), seltener kommt es zu einem Befall der Wirbelsäule und des Beckenskeletts. Bei den meisten Pat. tritt nur eine singuläre Tumorläsion auf [4, 6].
2.2Epidemiologie
Das Osteosarkom ist selten mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 0,2-0,3/100.000 Personen (rohe Erkrankungsrate). In Deutschland wurden in den Landeskrebsregistern bzw. im Deutschen Kinderkrebsregister zwischen 2010 und 2019 bundesweit 1934 Fälle erfasst, davon 885 bei Frauen und Mädchen. Die Erkrankung macht knapp ein Viertel der bösartigen Tumoren der Knochen aus. Ein deutlicher Altersgipfel liegt im 2. Lebensjahrzent, dort liegt bei mehr als der Hälfte der bösartigen Knochentumoren ein Osteosarkom vor. In europäischen Registern findet sich ein weiterer Häufigkeitsgipfel in der 7. und 8. Lebensdekade [7]. Die insgesamt etwas höhere Inzidenz beim männlichen Geschlecht ergibt sich vor allem aus den deutlich höheren Erkrankungsraten im Alter zwischen 15 und 24 Jahren ab (Abbildung 1). Entsprechend liegt das mediane Erkrankungsalter bei Männern mit 30 Jahren deutlich unter dem bei Frauen (40 Jahre).
Etwas mehr als die Hälfte der Fälle betrifft die langen Röhrenknochen der unteren Extremität, wobei dieser Anteil im Kindes- und Jugendalter über 70% liegt und mit dem Alter immer weiter zurückgeht. Die relativen 10-Jahres-Überlebensraten liegen sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei jungen Erwachsenen (bis 39 Jahre) bei rund 68% und sinken im mittleren und höheren Erwachsenenalter deutlich ab (40-65 Jahre 40%, ab 65 Jahre: 15%) (Abbildung 2).
2.3Pathogenese
Das Osteosarkom ist ein meist hochaggressives knocheneigenes Sarkom, das von pluripotenten mesenchymalen Vorläuferzellen ausgeht. Konventionelle Osteosarkome zeichnen sich zumeist durch eine hohe genomische Instabilität mit komplexem Karyotyp und zahlreichen numerischen und strukturellen Aberrationen aus [8]. Veränderungen in TP53 und RB1 sind die häufigsten rekurrierenden Veränderungen. Etwa 80% der Osteosarkome weisen zusätzlich Veränderungen auf, die auch bei Krebserkrankung mit Defekten im homologen Reparatursystem gefunden werden [9].
2.4Risikofaktoren
Es sind mehrere Risikofaktoren für die Genese eines Osteosarkoms bekannt:
Strahlentherapie (typisches Zeitintervall 12-16 Jahre)
Chemotherapie (v.a. alkylierende Substanzen)
Morbus Paget (bei Pat. > 40 Jahre)
Genetisches Prädispositionssyndrom (z.B. RB1-Mutation beim Retinoblastom, TP53-Mutation beim Li-Fraumeni-Syndrom, RECQL4-Mutation beim Rothmund-Thomson-Syndrom, RECQL4-Mutation beim RAPADILINO-Syndrom und BLM- und WRN-Mutation beim Bloom- und Werner-Syndrom).
3Vorbeugung und Früherkennung
Es gibt keine Evidenz für wirksame Maßnahmen zur Vorbeugung und Früherkennung in der Bevölkerung. Ausgenommen sind Personen mit bekannter hereditärer Disposition.
4Klinisches Bild
Leitsymptom ist der häufig über Wochen bestehende, belastungsunabhängige Schmerz der betroffenen Region. Zusätzlich kann es zu einer Schwellung oder zu einer Funktionseinschränkung kommen. In etwa 10% der Fälle liegt zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine pathologische Fraktur vor [10]. Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust oder ein verminderter Allgemeinzustand kommen meist nicht vor.
Bei Osteosarkomen im Kieferbereich können Lockerungen der Zähne und Schwellungen Frühsymptome sein.
Bei ca. 10-20% der Pat. können bei der Erstdiagnose in der Bildgebung bereits Makrometastasen nachgewiesen werden. Zielorgan ist am häufigsten die Lunge, gefolgt von den Knochen. Bei den übrigen 80-90% der Pat. muss zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eine Mikrometastasierung angenommen werden. Der Nachweis einer Metastasierung bei Erstdiagnose resultiert in einer schlechteren Prognose [11].
5Diagnose
5.1Diagnostik
Sorgfältige Anamnese und komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage rationeller Diagnostik. Empfohlen werden folgende diagnostische Maßnahmen (siehe Tabelle 1, 2 und 3).
Anschließend sollte auf eine hochauflösende Spule gewechselt und der Tumor mit dem benachbarten Gelenk abgebildet werden (kleines Abbildungsfeld), um die lokale Tumorausbreitung exakt darzustellen. Die Schichtorientierung in der langen Achse richtet sich dabei nach der Anatomie des benachbarten Gelenks (an Hand-, Schulter- und Hüftgelenk koronar, an Knie- und Sprunggelenk sagittal). Folgende Pulssequenzen müssen mindestens durchgeführt werden:
Lange Achse: STIR, T1-gewichtet vor und nach iv. Kontrastmittelgabe (inkl. Bildsubtraktion)
Kurze Achse: T2-gewichtet, T1-gewichtet mit Fettsuppression nach iv. Kontrastmittelgabe
**Die Biopsie kann sowohl als Stanzbiopsie als auch als offene Biopsie durchgeführt werden. Wichtig ist, dass genügend Material gewonnen wird und ein in der Knochensarkomtherapie erfahrener Operateur von Anfang an in die Diagnostik mit einbezogen wird.
Wenn sich die Verdachtsdiagnose eines Osteosarkoms in der Biopsie bestätigt hat, ist eine Ausbreitungsdiagnostik (Staging) indiziert (siehe Tabelle 2). Sie orientiert sich an den häufigsten Lokalisationen von Metastasen bei Pat. mit Osteosarkom.
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Für das Osteosarkom existieren keine spezifischen Laborparameter. Bestimmte Parameter sollten vor bzw. auch im Rahmen der neo- und adjuvanten Chemotherapie bestimmt werden.
Eine apparative funktionelle Diagnostik dient zur Beurteilung der Therapiefähigkeit vor bzw. zur Beurteilung der Organtoxizitäten während der Chemotherapie. Für Pat. mit noch bestehendem Kinderwunsch sollten fertilitätserhaltende Maßnahmen frühzeitig besprochen und ggf. durchgeführt werden.
5.2Klassifikation
5.2.1Histologische Subtypen
Die histologische Klassifikation erfolgt anhand der aktuellen WHO-Klassifikation für Tumoren des Weichgewebes und des Knochens (2020). Die meisten Osteosarkome sind hochmaligne Tumoren (high grade; G3), es kommen aber auch Formen mit intermediärer (G2) oder geringer Malignität (G1) vor (siehe Tabelle 4).
Am häufigsten treten die hochmalignen konventionellen Osteosarkome (80-90%) auf, die im Markraum des Knochens (intramedullär) entstehen. Parosteale und periosteale Osteosarkome gehen von der Knochenoberfläche aus.
Extraskelettale Osteosarkome werden nach der WHO-Klassifikation den Weichteilsarkomen zugeordnet.
Selten kann es zum Auftreten von einem multifokalen Osteosarkom kommen. Hierbei ist es schwierig zu unterscheiden, ob es sich bei den Läsionen um mehrere, synchrone, primäre Osteosarkomherde oder um Metastasen handelt.
Sekundäre Osteosarkome treten beispielsweise im Kontext eines Morbus Paget des Knochens oder bei Zustand nach Bestrahlung auf.
5.2.2Stadieneinteilung
Die Klassifikation der Ausdehnung des Primärtumors und der Metastasierung erfolgt auf der Basis der TNM-Kriterien des American Joint Committee on Cancer (AJCC) (siehe Tabelle 5).
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Die Therapiefestlegung für Pat. mit Osteosarkom sollte in einem interdisziplinären Tumorboard und an einem Zentrum erfolgen, das Erfahrung mit der Behandlung von Osteosarkom-Pat. hat.
Da Im Falle eines lokalisierten high-grade Osteosarkoms schon bei Erstdiagnose eine subklinische Metastasierung angenommen werden muss, erfolgt in der Regel die Durchführung einer neoadjuvanten Chemotherapie gefolgt von der Resektion und einer anschließenden adjuvanten Chemotherapie. Ist der Primärtumor bereits reseziert, so erfolgt die gesamte Chemotherapie adjuvant. Der Algorithmus für die Erstlinientherapie ist in Abbildung 3 dargestellt.
*beinhaltet zusätzlich die neoadjuvant intendierte Therapie, falls eine primäre Operation erfolgt ist
6.1.1Erstlinientherapie
6.1.1.1Low-grade Osteosarkome
Bei low-grade Osteosarkomen (parosteales und niedrigmalignes zentrales Osteosarkom) erfolgt die Therapie, aufgrund des geringen Metastasierungspotentials, primär chirurgisch. Im Falle des Nachweises einer high-grade Komponente (Dedifferenzierung), kann jedoch eine Chemotherapie in Erwägung gezogen werden [12]. Kleinere dedifferenzierte Areale stellen beim niedrigmalignen zentralen Osteosarkom noch keine eindeutige Indikation für eine Chemotherapie dar [13, 14].
6.1.1.2Periostales Osteosarkom
6.1.1.3High-grade Osteosarkom
6.1.1.3.1Chemotherapie
Der Stellenwert einer Chemotherapie bei high-grade Osteosarkomen ab dem Zeitpunkt der Primärdiagnose ist unbestritten. Obwohl formal kein Überlebensvorteil für die neoadjuvante/adjuvante gegenüber der alleinigen adjuvanten Chemotherapie gezeigt werden konnte [16], wird die neoadjuvante/adjuvante Chemotherapie favorisiert. Dies gilt insbesondere, falls sich im Falle eines guten Tumoransprechens eine Verbesserung der Operabilität erwarten lässt [6, 17, 18].
Das Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie gilt als wichtiger Prognosefaktor. So konnte gezeigt werden, dass die 5-Jahres-Überlebensraten für Pat. mit gutem histopathologischem Ansprechen (≥ 90% Nekroserate) wesentlich höher ist als für Pat. mit geringerem Ansprechen (71-80% bzw. 45-60% Nekroserate) [6, 19, 21].
Doxorubicin, Cisplatin, hoch dosiertes Methotrexat (HD-MTX) und Ifosfamid haben eine nachgewiesene Antitumorwirksamkeit beim Osteosarkom und werden im Rahmen der Erstlinientherapie eingesetzt. Je nach Pat.alter werden unterschiedliche Chemotherapieprotokolle empfohlen. HD-MTX mit einer Dosis von 12 g/m2 wird aufgrund der höheren Toxizität standardmäßig nur bei jüngeren Pat. (≤ 40 Jahre) eingesetzt und bei den älteren Pat. durch Ifosfamid ersetzt. Bei schlechtem Therapieansprechen besteht hier die Möglichkeit, HD-MTX mit einer etwas geringeren Dosierung von 8 g/m2 zu ergänzen (s.u.).
Retrospektive Daten konnten zeigen, dass das Zeitintervall zwischen der Tumorresektion und dem Beginn der adjuvanten Chemotherapie Einfluss auf die Prognose hat [22]. Die adjuvante Chemotherapie sollte daher, wenn möglich, innerhalb von 21 Tagen nach der Resektion begonnen werden.
Pat., bei denen schon bei Erstdiagnose eine Metastasierung nachgewiesen wird, haben eine schlechtere Prognose als Pat. mit lokalem Tumornachweis. Lungenmetastasen sind dabei im Vergleich zu Knochenmetastasen prognostisch günstiger. Dennoch kann auch bei diesen Pat. durch den Einsatz einer multimodalen Therapie mit Chemotherapie und Resektion (Primärtumor und Metastasen) ein Langzeitüberleben zwischen 10-50% erreicht werden [23, 25]. Bzgl. der Wahl der Chemotherapie werden Pat. mit primärer Metastasierung analog zu den Pat. mit lokalisiertem Osteosarkom behandelt.
Die Therapie erfolgt in Analogie zum Standardarm im EURAMOS-1 Protokoll mit HD-MTX (12 g/m2), Doxorubicin und Cisplatin (MAP-Chemotherapie; Abbildung 4). Die ersten 2 Zyklen MAP erfolgen neoadjuvant. Postoperativ folgen 2 weitere Zyklen MAP sowie 2 Zyklen HD-MTX und Doxorubicin (MA). Ergänzungen bzw. eine Intensivierung der Chemotherapie in Abhängigkeit vom histologischen Ansprechen im Rahmen der EURAMOS-1 Studie hatte zu keinen verbesserten Therapieergebnissen, wohl aber zu vermehrter Toxizität beigetragen [10, 26, 27].
Basierend auf den Ergebnissen einer randomisierten amerikanischen Studie, welche einen Vorteil für das Gesamtüberleben nach Zugabe des Immunmodulators liposomales Muramyl-Tripeptid-Phosphatidyl-Ethanolamin (L-MTP-PE) zur postoperativen Chemotherapie gezeigt hat, wurde dieser in Kombination mit Chemotherapie zur Behandlung komplett resezierter, lokalisierter OsteosarkomPat. < 30 Jahre zugelassen [28]. Nach Auffassung verschiedener europäischer und amerikanischer Osteosarkom-Gruppen reichen diese Daten jedoch nicht aus, um den routinemäßigen Einsatz dieser Substanz außerhalb kontrollierter Studien zu befürworten [29].
Aufgrund der schlechteren Verträglichkeit von HD-MTX in dieser Altersgruppe erfolgt eine Therapie in Analogie zum Euro-B.O.S.S. Protokoll mit Doxorubicin, Cisplatin und Ifosfamid (Abbildung 5) [30]. Ein schlechtes histologisches Ansprechen gilt auch für ältere Pat. als negativer Prognosefaktor. Die Hinzunahme von HD-MTX in reduzierter Dosis (8 g/m²) bietet in diesem Fall eine zusätzliche Option (< 50% Nekrose bzw. Salzer-Kuntschik Grad 5-6) [30].
6.1.1.4High-grade kraniofaziale Osteosarkome/Kiefer-Osteosarkome
Obwohl das Risiko für eine Fernmetastasierung als etwas niedriger eingeschätzt wird, sollte die Therapie von High-grade kraniofaziale Osteosarkomen/Kiefer-Osteosarkomen in Analogie zu den high-grade Osteosarkomen in anderer Lokalisation durchgeführt werden [7]. Die Prognose in Kombination mit einer prä- und/oder postoperativen Chemotherapie gilt als gut [30, 33]. Aufgrund der operativ meist schwer zugänglichen Lokalisation kann sich die Verabreichung der gesamten perioperativen Chemotherapie im neoadjuvanten Setting mit engmaschiger Überwachung als vorteilhaft erweisen [34].
6.2Lokaltherapie
6.2.1Operation
Die Operation sollte ausschließlich von in der Knochensarkomchirurgie erfahrenen Operateuren durchgeführt werden, die auch die notwendigen rekonstruktiven Verfahren beherrschen. Das Erreichen einer R0 Resektion ist das definierte Ziel der Operation. In den meisten Fällen ist ein extremitätenerhaltendes Vorgehen möglich.
Es ist anzustreben, bereits die Biopsie eines Osteosarkoms in dem Zentrum durchzuführen, in dem auch die nachfolgende Tumorresektion vorgenommen wird. Eine große retrospektive Auswertung der Daten der Cooperativen OsteoSarkom Studiengruppe (COSS) zeigte, dass das Lokalrezidivrisiko nach einer Biopsie außerhalb des Zentrums mehr als doppelt so hoch ist, als wenn die Biopsie im Zentrum durchgeführt wird [35] – ein erschütternder Befund, wenn man berücksichtigt, dass die Entwicklung eines Lokalrezidivs mit einer dramatischen Verschlechterung der Überlebenswahrscheinlichkeit einhergeht. Dieselbe Auswertung unterstrich des Weiteren die Bedeutung der Behandlung der Pat. in erfahrenen Zentren, da ein Extremitätenerhalt in high-volume Kliniken bei 70% der Pat. realisiert werden konnte, verglichen zu 51% in low-volume Kliniken [35].
In Abhängigkeit vom Ausmaß der Knochendestruktion besteht, vor allem im Bereich der langen Röhrenknochen, das Risiko einer pathologischen Fraktur [35], welches nach vor allem offenen Biopsien etwas weiter erhöht sein kann. Um das Risiko pathologischer Frakturen im Bereich der langen Röhrenknochen unter der neoadjuvanten Chemotherapie zu reduzieren, kann eine vorübergehende Teilentlastung oder sogar die vollständige Entlastung der betroffenen unteren Extremität sinnvoll sein. Eine Entlastung geht aber auch mit einer Muskelatrophie und sekundärer Osteopenie einher, so dass sie nicht pauschal zu empfehlen ist. Da kein Risiko-Score für die Entwicklung von pathologischen Frakturen existiert, ist die Fragestellung der Notwendigkeit einer Teilentlastung oder Entlastung mit dem primär bioptierenden Orthopäden/Unfallchirurgen individuell zu besprechen.
Unter Berücksichtigung der häufig metaphysären Lokalisation des Osteosarkoms an den Extremitäten dominiert die Defektrekonstruktion mittels Tumorendoprothesen. Vorteile sind eine schnelle Vollbelastung der betroffenen Extremität und das gute funktionelle Ergebnis. Das 5-Jahres Implantatüberleben beträgt für den proximalen Femurersatz 78%, für den distalen Femurersatz 65% und für den proximalen Tibiaersatz 61%. Der häufigste Grund für eine sekundäre Amputation ist das Lokalrezidiv (63%) gefolgt von der periprothetischen Infektion (34%) [36].
Bei sehr jungen Pat. (< 5 Jahre) ist die Amputationsrate aufgrund der eingeschränkten Rekonstruktionsmöglichkeiten deutlich erhöht. Bei Osteosarkomen im Bereich des Femurs und der proximalen Tibia ist bei den jungen Pat. die Umkehrplastik eine sinnvolle Alternative zur Amputation oder der Implantation von Wachstumsendoprothesen bei etwas älteren Kindern. Bei der Umkehrplastik handelt es sich in aller Regel um einen einmaligen operativen Eingriff. Mit der entsprechenden prothetischen Versorgung sind die Pat. funktionell und emotional nahezu im Einklang mit der Allgemeinbevölkerung [37].
6.2.2Strahlentherapie
Eine Strahlentherapie kann in Betracht gezogen werden für primär nicht resektable Primärtumoren oder als adjuvante Therapie bei hohem Lokalrezidivrisiko und fehlenden Möglichkeiten für eine R0-Resektion. Das Osteosarkom gilt als relativ strahlenresistent. Daher sollten moderne, hochkonformale Strahlentherapietechniken wie die IMRT oder die Partikeltherapie mit Protonen oder Schwerionen gerade bei kurativer Intention in Erwägung gezogen werden, um hohe lokale Dosierungen erreichen zu können. Im Falle einer R0-Resektion besteht keine Indikation für eine adjuvante Strahlentherapie. Eine Strahlentherapie kann aber auch im palliativen Therapieansatz als Alternative zur Operation und symptom- bzw. bedarfsorientiert zur Therapie von Metastasen eingesetzt werden.
6.2.3Lokale Therapie von Metastasen
Die Therapie von Pat. mit primär metastasiertem Osteosarkom kann nach den gleichen Prinzipien wie bei Pat. ohne Metastasierung erfolgen. Für Pat. mit ausschließlich Lungenmetastasen, bei denen alle Herde chirurgisch entfernt werden konnten lag das 5-Jahresüberleben bei 44%. Waren auch andere Regionen betroffen, so lag das 5-Jahresüberleben lediglich bei 19% [38]. Zur palliativen Behandlung von Metastasen bei Frakturgefahr oder Schmerzen, kann eine lokale Strahlentherapie erwogen werden.
Nachdem L-MTP-PE bei dieser Pat.gruppe zu keinem Überlebensvorteil geführt hat, sollte es auch hier nicht außerhalb von klinischen Studien eingesetzt werden [39].
6.3Besondere Situationen
6.3.1Rezidiv
Die Therapie im Falle eines Rezidivs bzw. einer Metastasierung ist abhängig vom Zeitintervall zur Primärtherapie sowie von der Anzahl und Lokalisation der Metastasen [38]. So gelten z.B. ein krankheitsfreies Intervall > 18-24 Monate, ≤ 2 Lungenmetastasen sowie der einseitig pulmonale Befall ohne pleurale Beteiligung als günstige Prognosefaktoren.
Die Behandlung sollte bevorzugt an einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden.
6.3.1.1Potential resektable Erkrankung
Die Therapie ist primär chirurgisch, sofern eine vollständige Entfernung des Lokalrezidivs und/oder der Metastasen erreicht werden kann. Etwa 1/3 der Pat. nach 2. chirurgischer Remissionen überleben länger als 5 Jahre [40]. Dies gilt auch für wiederholte Rezidive. Sollte ein chirurgisches Vorgehen nicht möglich sein, so können alternative Verfahren wie (stereotaktische) Radiotherapie, Radiofrequenzablation (RFA) oder Kryotherapie zur Therapie von Lungenmetastasen eingesetzt werden [7]. RFA und (stereotaktische) Radiotherapie können optional auch zur Therapie von Knochenmetastasen eingesetzt werden [41].
Die Rolle einer erneuten adjuvanten Chemotherapie nach Erreichen einer 2. chirurgischen Remission ist nicht eindeutig geklärt. So existieren retrospektive Analysen, die entweder keinen Vorteil, einen Vorteil lediglich in einer Subgruppe (z.B. Pat. mit ≥ 3 Lungenmetastasen), oder einen geringen Vorteil zeigen [38, 40, 42]. Wir empfehlen, bei Pat. mit frühem Rezidiv (innerhalb von 12 Monaten), multiplen Metastasen (≥ 3 Lungenmetastasen) oder pleuralem Befall, neben der Resektion aller manifesten Tumorherde den Einsatz einer Zweitlinienchemotherapie in Erwägung zu ziehen. Zum Einsatz kommen Carboplatin und Etoposid, hochdosiertes Ifosfamid alleine oder in Kombination mit Etoposid, Gemcitabin und Docetaxel [43, 45], sowie Cyclophosphamid und Topotecan [46]. Pat. mit einem späten, solitären pulmonalen Rezidiv profitieren nach derzeitigem Wissenstand nicht von einer zusätzlichen Salvage-Chemotherapie [47]. Eine weitere Behandlung im Sinne einer Erhaltungstherapie gehört in zweiter kompletter Remission nicht zum Therapiestandard.
6.3.1.2Nicht-resektable Erkrankung
Bei Pat. mit nicht-resektablem Lokalrezidiv bzw. ausgedehnter Metastasierung erfolgt die Therapie in palliativer Intention. Bei diesen Pat. sollte die Vorstellung in einem molekularen Tumorboard in Erwägung gezogen werden.
In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand und der bisher erfolgten Chemotherapie können die gleichen Therapieregime wie unter Kapitel 6.3.1.1 in Erwägung gezogen werden. Neben klassischen Chemotherapien kann auch der Einsatz zielgerichteter Substanzen (alleine oder in Kombination), für die in Phase-I/II-Studien eine Verlängerung des progressionsfreien Intervalls beobachtet werden konnte, erwogen werden (z.B. Sorafenib plus/minus Everolimus [48, 49], Gemcitabine/Sirolimus [50], Regorafenib [51, 52], Cabozantinib [53]).
Gegenstand aktueller Studien ist auch der Einsatz von Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) bei Pat. mit fortgeschrittenem bzw. metastasiertem Osteosarkom. Im Falle des Nachweises einer Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-H) bzw. einer Mismatch-Repair-Defizienz (dMMR) oder einer hohen Tumormutationslast (TMB-H) kann ggf. eine Therapie mit Pembrolizumab bzw. mit Nivolumab/Ipilimumab diskutiert werden [54, 56].
7Rehabilitation
Operation, Strahlentherapie und medikamentöse Tumortherapie können zu Therapiefolgestörungen unterschiedlichen Schweregrades führen, die gezielte rehabilitative Maßnahmen erfordern. Dazu kommen die besonderen psychischen und sozialen Auswirkungen einer Krebserkrankung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen.
Die Pat. sollen über die Möglichkeiten ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiterer Ansprüche, die sich aus dem Sozialrecht ergeben, frühzeitig informiert werden. Hinsichtlich der Rehabilitationsklinik sollen die Wünsche der Pat. berücksichtigt werden (§9 SGB IX). Dennoch sollte eine Empfehlung für eine Klinik mit onkologischem Schwerpunkt abgegeben werden, die besondere Erfahrung auch in der Altersgruppe der Pat. mit Osteosarkom hat. Des Weiteren ist Erfahrung mit Pat. nach großen Tumoroperationen des Skelettsystems sinnvoll, um eine gezielte Physiotherapie zu gewährleisten.
8Nachsorge
Das Ziel der Nachsorge ist die Früherkennung eines Lokalrezidivs oder einer Metastasierung mit der Möglichkeit der Einleitung einer spezifischen Therapie sowie die Erfassung von Spätfolgen der Therapie.
Die Nachsorge (Tabelle 6) umfasst eine körperliche Untersuchung, eine Röntgenuntersuchung des Thorax bzw. alternativ ein Niedrigdosis-Thorax-CT (HR-CT), eine konventionelle Röntgenuntersuchung und MRT der Primärtumorregion sowie eine Spätfolgendiagnostik. Die Bildgebungsintervalle sind in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate, im 3. bis 5. Jahr halbjährlich und anschließend jährlich bis 10 Jahre nach Primärdiagnose. Bei Rezidivverdacht kann in Einzelfällen die Durchführung einer FDG-PET/CT oder FDG-PET MRT hilfreich sein.
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10[Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
16Offenlegung potentieller Interessenkonflikte
| Autor*in | Anstellung1 | Beratung / Gutachten2 | Aktien / Fonds3 | Patent / Urheberrecht / Lizenz4 | Honorare5 | Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen6 | Andere finanzielle Beziehungen7 | Persönliche Beziehung zu Vertretungsberechtigten8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Andreou, Dimosthenis |
Aktuell: Medizinische Universität Graz
Davor: Helios Klinikum Bad Saarow
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Honorare für Vortragstätigkeiten: PharmaMar
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Bauer, Sebastian |
Universitätsklinikum Essen
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Bielack, Stefan |
Klinikum Stuttgart
Pädiatrie 5 Onkologie, Hämatologie und Immunologie
|
Ja
MAP biopharma, Y-mabs, EISAI, Boehringer-Ingelheim, Hoffmann-La Roche
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Grube, Matthias |
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Universitätsklinikum Regensburg
93042 Regensburg
|
Ja
Berater/Advisory Board der Firmen:
- Janssen
- Sanofi
- Bayer
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Firma AURIKAMED
|
Nein
|
Ja
Pharmamar
|
Nein
|
| Hartmann, Wolfgang |
Universitätsklinikum Münster
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Hecker-Nolting, Stefanie | Eine Erklärung liegt noch nicht vor | |||||||
| Kollàr, Attila |
Inselspital, Universitätsspital Bern
Universitätsklinik für Medizinische Onkologie
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Lilly, Bayer, PharmaMar, Amgen
|
Nein
|
Ja
PharmaMar, Vifor
|
Nein
|
| Kraywinkel, Klaus |
Robert Koch-Institut
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Lindner, Lars H. |
LMU Klinikum, München
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Szkandera, Joanna |
Medizinische Universität Graz
|
Ja
Advisory Board für PharmaMar, Lilly, Bayer
|
Nein
|
Nein
|
Ja
Vorträge für PharmaMar, Roche, Lilly
|
Ja
Forschungsförderung von PharmaMar, Roche, Eisai
|
Ja
Reisekostenerstattung für Kongresse von PharmaMar, Roche, Lilly
|
Nein
|
| Timmermann, Beate |
Westdeutsches Protonentherapiezentrum Essen (WPE)
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Tunn, Per Ulf |
Helios Klinikum Berlin Buch
Klinik für Tumororthopädie
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
| Wörtler, Klaus |
Klinikum rechts der Isar der TU München
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
Nein
|
2 - Tätigkeit als Berater*in bzw. Gutachter*in oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat / Advisory Board eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
3 - Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
4 - Betrifft Arzneimittel und Medizinprodukte
5 - Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autor*innen oder Koautor*innenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
6 - Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeiter*innen der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftrags-instituts oder einer Versicherung
7 - Andere finanzielle Beziehungen, z. B. Geschenke, Reisekostenerstattungen, oder andere Zahlungen über 100 Euro außerhalb von Forschungsprojekten, wenn sie von einer Körperschaft gezahlt wurden, die eine Investition im Gegenstand der Untersuchung, eine Lizenz oder ein sonstiges kommerzielles Interesse am Gegenstand der Untersuchung hat
8 - Persönliche Beziehung zu einem/einer Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft
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Reference:
Quellenangabe:
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