Gastrointestinale Komplikationen (Schwerpunkt: Diarrhoe und Colitis) bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen

Stand Juni 2018

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Erstellung der Leitlinie

Autorinnen und Fachgesellschaften

Autoren: Martin Schmidt-Hieber, Janine Bierwirth, Dieter Buchheidt, Oliver A. Cornely, Marcus Hentrich, Georg Maschmeyer, Enrico Schalk, Jörg Janne Vehreschild, Maria J. G. T. Vehreschild

für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

Vorherige Autoren: Maximilian Christopeit, Kai Hübel, Silke Neumann

Beteiligte Fachgesellschaften

dgho oegho sghssh sgmo

1Zusammenfassung

Gastrointestinale Komplikationen sind häufig bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen. Im Vordergrund der infektiösen Komplikationen stehen Diarrhoe und Kolitis. Das Spektrum möglicher Ursachen ist breit. Differenzialdiagnostisch sind vor allem Komplikationen der Grunderkrankung von Nebenwirkungen der antineoplastischen Therapie abzugrenzen.

Die Leitlinie „Gastrointestinale Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.

2[Kapitel nicht relevant]

3[Kapitel nicht relevant]

4[Kapitel nicht relevant]

5Diagnose

5.1[Kapitel nicht relevant]

5.2Diagnostik

Ein Algorithmus für das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit V. a. infektiöse Diarrhoe (≥3 ungeformte Stühle/24 Stunden) ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1: Diagnostisches Vorgehen bei V. a. infektiöse Diarrhoe

¹SSYC – nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter spp.; ²CMV - Cytomegalievirus

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Die Therapie orientiert sich an der Symptomatik und der Ursache. Letztere ist nicht immer eindeutig zu bestimmen, z. B. mangels spezifischer Ergebnisse oder bei einem multifaktoriellen Geschehen. Die Therapie besteht aus allgemeinen und gezielten Maßnahmen. Eine Übersicht findet sich in Abbildung 2.

Abbildung 2: Therapeutisches Vorgehen bei Diarrhoe

6.1.1Allgemeine Maßnahmen

Tabelle 1 fasst allgemeine Maßnahmen bei Diarrhoe zusammen.

Tabelle 1: Allgemeine Therapieempfehlungen bei Diarrhoe
Empfehlungen	Empfehlung und Evidenz [2]
Patienten sollen einen angemessenen oralen oder intravenösen Ausgleich an Flüssigkeiten und Elektrolyten erhalten.	A-III
Auf Zeichen/Symptome von Mangelernährung oder katabolem Ernährungsstatus soll geachtet werden. Bei Bedarf sollen Kohlenhydrate, Lipide, Aminosäuren, Protein und/oder Vitamine enteral oder parenteral ersetzt werden.	A-III

6.1.2Therapie der nicht-infektiösen Diarrhoe

Tabelle 2 fasst allgemeine Maßnahmen, Tabelle 3 spezifische Maßnahme zur Prophylaxe und Therapie der nicht-infektiösen Diarrhoe zusammen.

Tabelle 2: Allgemeine Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie der Therapie-assoziierten, nicht-infektiösen Diarrhoe
Empfehlungen	Empfehlung und Evidenz [2]
Octreotid zur Prophylaxe der Systemtherapie-assoziierten Diarrhoe	D-I (Negativ-Empfehlung)
Glutamin zur Prophylaxe der Systemtherapie-assoziierten Diarrhoe	D-I (Negativ-Empfehlung)
Die vorliegenden Daten sind nicht ausreichend zur Empfehlung des Einsatzes von Probiotika zur Prophylaxe der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe.	C-II_r,t
Therapie der Wahl bei Therapie-bedingter Diarrhoe ist die orale Gabe von Loperamid in einer Dosierung von 4 mg initial 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl, maximal 16 mg/Tag Vor Anwendung ist eine infektiöse Diarrhoe auszuschließen.	A-II_u
Patienten mit persistierender, schwerer Diarrhoe >48 Stunden trotz motilitätshemmender Therapie sollen stationär aufgenommen werden.	A-III
Als Alternative bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe sollte Octreotid in einer Dosierung von initial 100 µg 3mal täglich subkutan eingesetzt werden. Bei Patienten, die nicht innerhalb von 24 Stunden auf die initiale Dosis ansprechen, kann die Dosierung bis zu 500 µg/Tag erhöht werden.	B-II_u A-III
Als Alternative bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Flohsamenschalen (Psyllium) eingesetzt werden, allerdings fehlen Daten zum Einsatz bei Patienten mit Chemotherapie-assoziierter Diarrhoe.	B-II_t
Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe kann Diphenoxylat plus Atropin eingesetzt werden.	B-III
Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Opiumtropfen, Kodein oder Morphin eingesetzt werden.	B-III
Die Aufnahme von Milchprodukten sollte nur bei Patienten mit nachgewiesener, symptomatischer Laktoseintoleranz reduziert werden.	B-II_u

Tabelle 3: Spezifische Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie der Therapie-assoziierten, nicht-infektiösen Diarrhoe
Empfehlungen	Empfehlung und Evidenz [2]
Prophylaxe der verzögerten Diarrhoe mit Budenosid oder Neomycin nach Irinotecan-Therapie	D-I (Negativ-Empfehlung)
Zur Therapie der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie können zusätzlich zu Loperamid eingesetzt werden: Budenosid (3 mg 3mal täglich p.o.) oder Acetorphan (Racecadotril, 100 mg 3mal täglich p.o. über 48 Stunden)	B-II_u B-II_u
Die vorliegenden Daten sind nicht ausreichend zur Empfehlung des Einsatzes von Lafutidin zur Prophylaxe der 5-FU-assoziierten Diarrhoe.	C-I
Bei Idelalisib-induzierter Diarrhoe kann Budenosid eingesetzt werden.	B-III

6.1.3Therapie und Management der infektiösen Diarrhoe

6.1.3.1Isolation und Hygiene-Maßnahmen

Tabelle 4 fasst Hygiene-Maßnahmen bei infektiöser Diarrhoe zusammen.

Tabelle 4: Hygiene-Maßnahmen bei Patienten mit infektiöser Diarrhoe
Erreger	Einzel-zimmer	Handschuhe, Schutzkittel	Gesichts-maske	Infektiöses Material	Dauer der Maßnahme	Empfelung und Evidenz	Anmerkungen
*Clostridium difficile*	X¹	(X)		Stuhl	bis zur Normalisierung der Symptome (Diarrhoe, Kolitis)	B-III	warmes Wasser und Seife für die Handhygiene nach Patientenkontakt verwenden keine besonderen Vorkehrungen bei asymptomatischen Patienten keine Kontrolluntersuchungen auf C.difficile-Toxin nach Abklingen der Symptome Handschuhe und Schutzkittel nur bei Kontakt mit infektiösem Material oder kontaminierten Oberflächen
SSYC²	X	(X)		Stuhl, Erbrochenes, ggf. Urin	3 negative Stuhlproben	B-III	Handschuhe und Schutzkittel nur bei Kontakt mit infektiösem Material oder kontaminierten Oberflächen
Norovirus	X	X	X	Stuhl, Erbrochenes	3 negative Stuhlproben	B-III

¹X – grundsätzlich erforderlich, (X) nur unter bestimmten Umständen erforderlich, siehe Anmerkungen² SSYC – nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter spp.

6.1.3.2Clostridium-difficile-Infektion (CDI)

Tabelle 5 fasst Prophylaxe und Therapie der Clostridum-difficile-Infektion (CDI) zusammen.

Tabelle 5: Prophylaxe und Therapie der Clostridium-difficile-Infektion (CDI)
Klinische Situation	Empfehlungen	Empfehlung und Evidenz [2]
Prophylaxe
erhöhtes Risiko unter laufender antibiotischer Therapie	Primärprophylaxe mit Antibiotika	C-III
erhöhtes Risiko unter laufender antibiotischer Therapie	Primärprophylaxe mit Probiotika	C-II_r,t
erste Manifestation oder erstes Rezidiv	Sekundärprophylaxe mit Bezlotoxumab 10 mg/kg KG, Einzeldosis i.v.	B-II_t
multiple Rezidive	Sekundärprophylaxe mit Bezlotoxumab 10 mg/kg KG, Einzeldosis i.v.	A-II_t
multiple Rezidive	Sekundärprophylaxe mit Stuhltransplantation (Fecal microbiota transfer, FMT)	A-II_t
Therapie
Diarrhoe, CDI vermutet, kein schwerer Verlauf	empirische Therapie	C-II_u
CDI, kein schwerer Verlauf	Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage oder	A-I
	Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage (siehe auch Onkopedia Arzneimittelbewertung) oder
	Metronidazol 400 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage	B-II_t
CDI, kein schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich	Metronidazol 500 mg 3mal/Tag i.v. über 10 Tage	A-II_u
Diarrhoe, CDI vermutet, schwerer Verlauf oder klinische Komplikationen	empirische Therapie	B-III
schwerer Verlauf	Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage oder	A-II_t
	Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage (siehe auch Onkopedia Arzneimittelbewertung) oder
	Metronidazol	D-I (Negativ-Empfehlung)
schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich	Metronidazol 500 mg 3mal/Tag i.v. über 10 Tage plus	A-II_u
	Vancomycin 500 mg als Kolon-Einlauf alle 4-12 Stundenn und/oder	C-III
	Vancomycin 500 mg 4mal /Tag über nasogastrale Sonde
Refraktär	Kombinationstherapie mit Vancomycin p.o. plus Metronidazol p.o oder i.v. oder	C-II_h
	Teicoplanin 100 mg 2mal/Tag p.o. oder	C-II_u
	Tigecyclin 100 mg initial, gefolgt von 50 mg 2mal/Tag i.v. über 3-21 Tage oder	C-II_h
	Stuhltransplantation (Fecal microbiota transfer, FMT)	C-II_u
erstes Rezidiv	wie bei Erstmanifestation oder	C-III
	Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage oder	A-II_t
	Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage oder
	Vancomycin „pulse and taper“ ¹
multiple Rezidive	Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage	A-II_t
multiple Rezidive	oder Vancomycin „pulse and taper“ ¹

¹ Vancomycin „pulse and taper“: 125 mg 4mal/Tag p.o. über 7 – 14 Tage, 125 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage, 125 mg 1mal/Tag p.o. über 7 Tage, 125 mg 1mal/Tag p.o. jeden zweiten Tag über 7 Tage, 125 mg 1mal/Tag jeden 3. Tag über 14 Tage;

6.1.3.3Infektionen durch nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC)

Infektiöse Diarrhoen durch nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC) sind bei Tumorpatienten selten, sie machen 0-2,8% der infektiösen Diarrhoen aus. Klinisch charakteristisch sind wässrige, schleimige und blutige Durchfälle. Daneben treten abdominelle Schmerzen, Fieber und Übelkeit auf. Tabelle 6 fasst spezifische Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie der Infektion mit nicht-typhösen Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC) zusammen.

Tabelle 6: Prophylaxe und Therapie der Infektion mit nicht-typhösen Salmonellen, Shigellen, Yersinien oder Campylobacter spp. (SSYC)
Klinische Situation	Empfehlungen	Empfehlung und Evidenz [2]
SSYC-Prophylaxe bei neutropenischen oder immunsupprimierten Patienten	nicht empfohlen	D-II_t,u
*Diarrhoe durch nicht-typhöse Salmonella spp.*	Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag i.v.	B-III
*Bakteriämie durch nicht-typhöse Salmonella spp.*	Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag i.v. plus Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v.	B-III
*Diarrhoe durch Shigella spp.*	Fluorochinolone, z. B. Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Azithromycin 500 mg 1mal/Tag i.v. / p.o.	B-II_t
*Diarrhoe durch Campylobacter spp.*	Azithromycin 500 mg 1mal/Tag i.v./p.o. oder Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o.	A-II_t B-II_t
*Diarrhoe durch Yersinia spp.*	Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o./i.v.	B-III
*Bakteriämie durch Yersinia spp.*	Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag i.v. plus Gentamicin 5 mg/kg KG 1mal/Tag i.v.	B-III
*Diarrhoe durch Shigatoxin-produzierende E. coli*	Carbapenem i.v. oder Azithromycin 500 mg 1mal/Tag p.o.	C-III

6.1.3.4Virale Gastroenteritis

Tabelle 7 fasst spezifische Maßnahmen zur Therapie der viralen Gastroenteritis zusammen.

Tabelle 7: Virale Gastroenteritis (Rotavirus, Adenovirus, CMV)
Klinische Situation	Empfehlungen	Empfehlung und Evidenz [2]
Rotavirus-Enteritis	Nitazoxanid 7,5 mg/kg KG 2mal/Tag p.o.	C-II_t
Rotavirus-Enteritis	Orale Immunglobuline	C-III
Adenovirus-Enteritis	Cidofovir 5 mg/kg KG 1mal/Woche i.v. über 2 Wochen, gefolgt von 1mal/alle 2 Wochen	B-II_u
CMV-Enteritis	Ganciclovir 5 mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2-3 Wochen, gefolgt von 5 mg/kg KG 1mal/Tag an 5 Tagen/Woche über mehrere Wochen	A-I
	oder Foscarnet 3 x 60 mg/kg KG über jeweils 1Stunde oder 2 x 90 mg über jeweils 2 Stunden	B-II_t
	oder Cidofovir 5 mg/kg KG 1mal/Woche i.v. über 2 Wochen, gefolgt von Cidofovir 1mal/alle 2 Wochen	B-II_u
	oder Foscarnet plus Ganciclovir mit Foscarnet 90 mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2 Stunden oder Foscarnet 60 mg/kg KG 3mal/Tag i.v. über 1 Stunde plus Ganciclovir 5mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2-3 Wochen, gefolgt von 5 mg/kg KG 1mal/Tag an 5 Tagen/Woche über mehrere Wochen	B-II_t
	Zusätzliche Gabe von Immunglobulinen	C-II_u

6.1.3.5 Parasitäre Diarrhoe und Enterokolitis

Tabelle 8 fasst spezifische Maßnahmen zur Therapie der parasitären Diarrhoe und Enterokolitis zusammen.

Tabelle 8: Parasitäre Diarrhoe und Enterokolitis
Klinische Situation	Empfehlungen	Empfehlung und Evidenz [2]
*Blastocystis spp.-Infektion*	Metronidazol 500 mg 3mal/Tag p.o. über 7 Tage Alternativen: Nitazoxanid, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Tinidazol, Paromomycin	A-II_t B-II_t
*Cryptosporidium spp.-Infektion*	Nitazoxanid 500 mg 2mal/Tag p.o. über 3 Tage oder Paromomycin 25-35 mg/kg KG/Tag p.o., aufgeteilt auf 2-4 Dosierungen über 10-14 Tage	B-II_r,t C-II_r,t
*Cyclospora spp.-Infektion*	Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage	A-II_t B-II_t
*Entamoeba histolytica-Infektion, nicht invasiv*	Paromomycin 30 mg/kg KG/Tag p.o., aufgeteilt auf 3 Dosierungen über 7 Tage	B-II_t
*Entamoeba histolytica-Infektion, invasiv*	Tinidazol 2 g 1mal/Tag p.o. über 3 Tage oder Metronidazol 500 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage, gefolgt von Paromomycin 25-30 mg/kg KG/Tag p.o., aufgeteilt auf 3 Dosierungen über 7 Tage oder von Diiodohydroxyquin 650 mg 3mal/Tag über 20 Tage oder von Diloxanidfuroat 500 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage	A-II_r,t B-II_r,t B-III
*Giardia spp.-Infektion*	Metronidazol 250 mg 3mal/Tag p.o. über 5-10 Tage oder Tinidazol 2 g 1mal/Tag p.o als Einzeldosis oder Albendazol 400 mg 1mal//Tag p.o. über 5-10 Tage oder Mebendazol 200 mg 3mal/Tag p.o. über 3-7 Tage oder Nitaxozanid 500 mg 2mal/Tag über 3 Tage	A-II_r,t A-II_r,t B-II_t
*Isospora belli–Infektion*	Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag über 7 Tage oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage oder Nitaxozanid 500 mg 2mal/Tag über 3 Tage	A-II_t B-II_t C-III
*Strongyloides stercoralis-Infektion*	Ivermectin 200 µg/kg KG Tag p.o. über 2 Tage oder Albendazol 400 mg 2mal/Tag p.o. über 3-10 Tage	A-II_r,t B-II_r,t

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9Literatur

Schmidt-Hieber M, Bierwirth J, Buchheidt D et al.: Diagnosis and management of gastrointestinal complications in adult cancer patients: 2017 updated evidence-based guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 97:31-49, 2018. DOI:10.1007/s00277-017-3183-7
Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2018;

10Kapitel nicht relevant]

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

14[Kapitel nicht relevant]

15Anschriften der Verfasser

Janine Bierwirth

BG Kliniken - Klinikverbund der
gesetzlichen Unfallversicherung gGmbH

Leipziger Platz 1

10117 Berlin

janine.bierwirth@bg-kliniken.de

Prof. Dr. med. Dieter Buchheidt

Prof. Dr. med. Oliver A. Cornely

Uniklinik Köln, Klinik I für Innere Med.
Zentrum für Klinische Studien
Infektiologie-Hämatologie-Onkologie

Kerpener Str. 62

50937 Köln

oliver.cornely@uk-koeln.de

Prof. Dr. med. Marcus Hentrich

Rotkreuzklinikum München gGmbH
III. Medizinische Abteilung -
Hämatologie und Onkologie

Nymphenburger Str. 163

80634 München

marcus.hentrich@swmbrk.de

Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie
und Medizinische Onkologie (DGHO)
Onkopedia-Koordinator

Bauhofstr. 12

10117 Berlin

maschmeyer@dgho.de

PD Dr. med. habil. Enrico Schalk

Universitätsklinikum Magdeburg
Klinik für Hämatologie, Onkologie und Zelltherapie

Leipziger Str. 44

39120 Magdeburg

enrico.schalk@med.ovgu.de

PD Dr. med. Martin Schmidt-Hieber

Carl-Thiem-Klinikum Cottbus
2. Medizinische Klinik
Hämatologie/Onkologie

Thiemstr. 111

03048 Cottbus

m.schmidt_hieber@ctk.de

Univ.-Prof. Dr. med. Jörg Janne Vehreschild

Universitätsklinikum Frankfurt
Medizinische Klinik 2

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt

janne.vehreschild@kgu.de

Prof. Dr. med. Maria J. G. T. Vehreschild

Universitätsklinikum Frankfurt
Medizinische Klinik II
Infektiologie

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

maria.vehreschild@kgu.de

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen

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Reference:

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