Antivirale Prophylaxe: Herpes simplex Virus Typ 1, Herpes simplex Virus Typ 2, Varicella zoster Virus

Reaktivierte Viruserkrankungen gehören zu den Komplikationen antineoplastischer Therapie bei Patientinnen und Patienten (Pat.) mit soliden Tumoren oder hämatologischen Neoplasien. Humane Herpesviren (Herpes simplex Virus Typ 1 (HSV-1), Herpes simplex Virus Typ 2 (HSV-2), Varizella-zoster Virus (VZV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), humanes Herpesvirus-6 (HHV-6)) und Hepatitisviren (Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis E) sind aufgrund der Persistenz bzw. chronischen Infektion diesbezüglich relevant. Inzidenz und Schweregrad der Viruserkrankung hängt vor allem vom Grad der zellulären Immunsuppression ab. Die gezielte medikamentöse Prophylaxe kann eine effektive Strategie zur Verhinderung von symptomatischen Virusreaktivierungen sein.

Die Leitlinie „Antivirale Prophylaxe bei Pat. mit soliden Tumoren und hämatologischen Neoplasien sowie zum Management von Reaktivierungen von Herpesviren“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Pat. erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke und ein Konsensfindungsprozess.

Dies ist eine Kurzfassung der wichtigsten Empfehlungen zur Virusprophylaxe für Pat. in der Hämatologie und Onkologie, die sich nicht einer zellulären Therapie (autologe oder allogene Stammzelltransplantation, CAR T-Zell-Therapie) unterziehen, sondern mit konventionell dosierter Chemotherapie oder monoklonalen Antikörpern bzw. Inhibitoren behandelt werden. Diese Version ergänzt und aktualisiert die derzeitige Fassung [2]. Die Kriterien der Evidenzbewertung sind in Onkopedia im Kapitel „Infektionen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ dargestellt.

Die Mehrzahl der Viruserkrankungen entsteht aus der Reaktivierung latenter Infektionen. Das Erkrankungsrisiko steigt mit der Intensität und der Dauer der T-Zell Suppression.

Die häufigsten Erreger sind Herpes-simplex-Viren (HSV-1 und HSV-2)), Varizella-Zoster-Virus (VZV) und das Hepatitis-B-Virus (HBV). Die Reaktivierung von Cytomegalievirus (CMV) und Epstein-Barr-Virus (EBV) spielt außerhalb der allogenen Stammzelltransplantation eine untergeordnete Rolle.

Allerdings wurde in den letzten Jahren verstärkt die Bedeutung viraler Infektionen der Atemwege erkannt. Hierbei handelt es sich meist um exogen erworbene Primärinfektionen. Sie sind mit einer erhöhten Rate sekundärer Komplikationen wie bakteriellen Pneumonien und mit einer signifikanten Letalität assoziiert. Ausführlichere Empfehlungen zu viralen Infektionen der Atemwege sind in Onkopedia in den Kapiteln „Respiratorische Virusinfektionen bei Krebspatienten“ und „Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Pat. mit Blut- und Krebserkrankungen“ zusammengefasst.

Humane Herpesviren persistieren lebenslang nach einer primären Infektion, die meist im jungen Lebensalter erfolgte. Bei Immunsuppression oder durch andere Trigger Faktoren können sie reaktiveren und zu lokalen oder systemischen Herpesvirus-Erkrankungen führen.

Eine Reaktivierung von HSV-1, HSV-2 und VZV zeigt sich relativ häufig bei Erkrankung an, oder während Therapie von soliden Tumoren oder hämatologischen Neoplasien. Ein vergleichbares Risiko besteht für die Reaktivierung einer Hepatitis B bei Pat., die eine solche Infektion durchgemacht haben.

Das Risiko ist abhängig von der Diagnose, der Tumortherapie sowie individuellen Faktoren wie Alter, Begleiterkrankungen, Komedikation, Remissionsstatus, Vortherapie und anderen.

Reaktivierungen von HSV-1, HSV-2 können asymptomatisch verlaufen. Die häufigsten klinisch manifesten Reaktivierungen sind Herpes labialis, Herpes-Stomatitis und Herpes genitalis.

Die Reaktivierung von VZV resultiert in der Regel im klinischen Bild der Gürtelrose (Herpes zoster). Diese kann in Abhängigkeit der Immunsuppression mehrere neurologische Segmente erfassen oder disseminiert auftreten.

Sowohl bei HSV-1, HSV-2 als auch bei VZV kann die Reaktivierung bei schwerer Immunsuppression mit einer systemischen Organmanifestationen einhergehen, die mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert ist. Eine Übersicht gibt Tabelle 1.

Die Indikationen für eine antivirale medikamentöse Prophylaxe bei Pat. mit soliden Tumoren und hämatologischen Neoplasien sind in Abbildung 1 (betreffend HSV-2 und HSV-2) und in Abbildung 2 (betreffend VZV) zusammengefasst. Die Evidenzbewertung (Stärke der Empfehlung (SoR) und Qualität der Evidenz (QoE) findet sich in Tabelle 2. Obwohl für Reaktivierungen durch VZV eine Impfprophylaxe zur Verfügung steht (Shingrix®), sind die Daten für verschiedene hämatologische Neoplasien bezüglich der Dauer des Impfschutzes noch unzureichend, um bei Pat. mit hohem Risiko den Verzicht auf eine medikamentöse Prophylaxe empfehlen zu können.

Aciclovir ist für die medikamentöse Prophylaxe am besten untersucht und wird am häufigsten eingesetzt. Die verwendeten Dosierungen sind uneinheitlich.

Für die Prophylaxe von Reaktivierungen durch HSV-1 und HSV-2 wird Aciclovir meist in einer Dosierung von 400 mg p.o. 2x tgl. verwendet.

Für die Prophylaxe von Reaktivierungen durch VZV werden Dosierungen von 400 mg 1x tgl. bis 3x tgl. verwendet.

Die Evidenz für Valaciclovir aus Studien ist geringer, in der klinischen Praxis findet es in Dosierungen von 250 mg oder 500 mg 2x tgl. zur antivirale Prophylaxe Anwendung.

Bei beiden Substanzen ist die Höchstdosis in Abhängigkeit von der Nierenfunktion zu beachten.

Die Empfehlungen zur antiviralen Prophylaxe richten sich nach dem Risiko für eine klinisch manifeste Virusreaktivierung.

1. Henze L, Buhl C, Sandherr M et al. (2022) Management of herpesvirus reactivations in patients with solid tumours and hematologic malignancies: update of the Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO) on herpes simplex virus type 1, herpes simplex virus type 2, and varicella zoster virus. Ann of Hematol 101(3): 491–511. DIO:10.1007/s00277-021-04746-y

2. Sandherr M et al.: Antiviral prophylaxis in patients with solid tumours and haematological malignancies – Update of the Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Hematol 2015 94(9): 1441 – 50. DOI:10.1007/s00277-015-2447-3