Thrombozytentransfusion
Erstellung der Leitlinie
1Einleitung
Die im Folgenden zusammengefassten Empfehlungen zur Thrombozytentransfusion wurden von einer Arbeitsgruppe aus Mitgliedern von drei Medizinischen Fachgesellschaften erarbeitet. Das methodische Vorgehen und die Darstellung der Ergebnisse entsprechen dem Vorgehen der ACCP Guidelines zur Thromboseprophylaxe und -therapie [34, 94]. Die in einer Medline Recherche gefundenen Arbeiten zu diesem Thema seit 1990, einschließlich Reviews und Empfehlungen von Fachgesellschaften anderer Länder wurden zur Erarbeitung der Empfehlungen herangezogen. In Ausnahmefällen wurden auch frühere Publikationen einbezogen. In einigen Fällen basieren die Empfehlungen auf eigenen Erfahrungen und wurden entsprechend begründet. Einzelne Kapitel der Empfehlungen wurden von jeweils einem Mitglied der Arbeitsgruppe federführend bearbeitet und dann von der gesamten Arbeitsgruppe in mehreren gemeinsamen Sitzungen im Detail überarbeitet. Die Empfehlungen wurden dann von den Vorständen der drei Fachgesellschaften überprüft und von weiteren Experten aus anderen Fachgebieten ergänzt. Am Ende jedes Abschnittes und des Artikels wurden Empfehlungen ausgesprochen, bzw. tabellarisch zusammengefasst. Indikationen für die Bestrahlung von Blutprodukten sind in den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) dargestellt und werden hier nicht gesondert behandelt. Da bisher nur für die wenigsten Fragestellungen zur Thrombozytentransfusion randomisierte klinische Studien vorliegen, wurden bei bestimmten Indikationen auch Fallbeobachtungen und Laborstudien herangezogen.
Die Kennzeichnung des Grades der Empfehlung und des Evidenzlevels wurden wie folgt definiert:
Grad 1 Empfehlungen: Der Nutzen für den Patienten überwiegt eine mögliche Gefährdung.
Grad 2 Empfehlungen: Es liegen keine klaren Studienergebnisse über das Nutzen / Risiko-Verhältnis vor. Die Angaben zur Qualität der Empfehlungen (Kategorien) beruhen auf der Gesamtdatenlage, siehe Tabelle 2.
2Indikation
2.1Einleitung
Thrombozytentransfusionen werden zur Prophylaxe und Therapie von thrombozytär bedingten Blutungen eingesetzt. Die Indikationsstellung ist abhängig von Thrombozytenzahl und -funktion, der Blutungsneigung, dem Blutungsrisiko sowie der Grunderkrankung, wobei der Blutungsneigung die größte Bedeutung zugeschrieben wird. Nach WHO wird die Blutungsneigung in 4 Stärken eingeteilt:
Grad 1: kleinere Hämatome, Petechien, Zahnfleischbluten
Grad 2 Blutungen, die keine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erfordern
Grad 3: transfusionsbedürftige Blutungen
Grad 4: organ- oder lebensbedrohliche Blutungen
2.2Indikation Blutungsprophylaxe
Bisher liegen nur für Patienten mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen Daten aus kontrollierten klinischen Studien vor [96, 106, 108]. Für alle anderen Patientengruppen basiert die Empfehlung auf Kasuistiken und Expertenempfehlungen. Alle publizierten Studien belegen, dass durch die prophylaktische Transfusion nur geringgradige Blutungen vom WHO Grad 1 und 2, nicht aber schwere Blutungen vom WHO Grad 3 und 4 vermieden werden können.
2.2.1Blutungsprophylaxe bei hämatologisch-onkologischen Patienten
Nach klinischen Kriterien können diese Patienten in 4 Gruppen unterteilt werden.
2.2.1.1Patienten mit chronischer Thrombozytopenie (Gruppe A)
Zu dieser Gruppe gehören Patienten mit dauerhafter Thrombozytopenie (z.B. aplastisches Syndrom, myelodysplastisches Syndrom oder hereditärer Thrombozytopenie).
Bei ambulanten Patienten mit aplastischer Anämie wurden folgende Transfusionstrigger festgelegt und der klinische Verlauf prospektiv überprüft:
Thrombozytenzahl < 5.000 /μl und wöchentliche Kontrolle,
Thrombozytenzahlen < 10.000 /μl nach kürzlich zurückliegender Blutung oder Fieber über 38 °C, bzw. Transfusion bei mehr als 10.000 /μl bei Blutungsereignissen Grad 3 oder 4 nach WHO oder vor kleineren chirurgischen Eingriffen [89].
Die so mit Thrombozyten transfundierten Patienten haben keine bedrohlichen Blutungskomplikationen entwickelt. Studien, die die vereinzelt geübte Praxis belegen, nur bei Blutungen bzw. bei höheren Thrombozytenzahlen (als 5.000/μl) zu transfundieren, liegen nicht vor.
Wir empfehlen Thrombozytentransfusionen bei Patienten mit lang andauernder, vermutlich therapierefraktärer Thrombozytopenie bei Thrombozytenwerten < 5000/μl oder bei klinisch manifesten Blutungen Grad 3 oder Grad 4.
Bewertung der Empfehlung: 2B
Wir empfehlen, Thrombozytentransfusionen bei Patienten mit lang andauernder, vermutlich therapierefraktärer Thrombozytopenie vor chirurgischen Eingriffen.
Bewertung der Empfehlung: 2C
2.2.1.2Patienten mit einem erhöhten Thrombozytenumsatz (Gruppe B)
Zu dieser Gruppe gehören Patienten, die eine Thrombozytopenie als Folge einer immunologischen oder nicht-immunologischen thrombozytären Umsatzsteigerung entwickeln.
Bei Patienten mit Immunthrombozytopenien ist die Thrombozytentransfusion aufgrund des pathophysiologischen Mechanismus wahrscheinlich nicht sinnvoll. Eine therapeutische Thrombozytengabe wird nur zur Behandlung bedrohlicher Blutungen (WHO Grad 4) empfohlen. In diesen Fällen wird bis zur Blutstillung oft eine hohe Dosierung an Thrombozyten benötigt. Gleichzeitig sollte eine Begleittherapie wie z.B. hochdosiert Glukokortikoide (2 mg Prednisolon/kg KG) und/oder Immunglobuline (1g/kg KG/Tag an zwei aufeinanderfolgenden Tagen) [32] eingeleitet werden. Bei lebensbedrohlichen Blutungen kann die Gabe von rFVIIa versucht werden.
Wir empfehlen, Thrombozytentransfusionen bei Patienten mit Immunthrombozytopenien nur im Fall von bedrohlichen Blutungen (WHO Grad 4).
Bewertung der Empfehlung: 2C
Bei Patienten mit hämolytisch urämischem Syndrom, TTP oder medikamentös ausgelöster mikroangiopathischer Hämolyse, wird auch bei Blutungszeichen die Gabe von Thrombozyten kontrovers diskutiert, da diese das Krankheitsbild verschlechtern können.
Wir empfehlen, bei Patienten mit hämolytisch urämischem Syndrom und bei Patienten mit thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura Thrombozyten nur bei schwerwiegenden Blutungen (WHO Grad 4) zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Aufgrund fehlender Daten kann keine allgemeingültige Empfehlung zur Thrombozytentransfusion bei Patienten mit Sepsis und/oder Verbrauchskoagulopathie ausgesprochen werden. Der Nutzen einer prophylaktischen Gabe von Thrombozyten bei Unterschreiten von kritischen Grenzwerten (z. B. < 10.000/μl) ist nicht belegt. Unstrittig ist die Thrombozytentransfusion bei bedrohlichen Blutungen.
Wir empfehlen, Thrombozytentransfusionen bei Patienten mit Sepsis und Verbrauchskoagulopathie bei bedrohlichen Blutungen.
Bewertung der Empfehlung 2C
2.2.1.3Patienten mit akuter Thrombozytenbildungsstörung (Gruppe C)
Zu dieser Gruppe gehören Patienten mit Thrombozytopenie im Rahmen einer
Erkrankung oder einer Therapie ohne Begleitrisiko für Blutungen, siehe Tabelle 3.
Bei Erwachsenen mit krankheits- oder therapiebedingter passagerer Thrombozytopenie nach Chemotherapie maligner hämatologischer Neoplasien wird ein Trigger von 10.000 Thrombozyten/μl für prophylaktische Plättchentransfusionen empfohlen, wenn keine blutungsrelevanten Begleitumstände vorliegen. Dies wurde vorwiegend bei Patienten mit akuter Leukämie untersucht [99, 106, 113]. Bei Kindern sollten Begleitrisiken (z.B. Bewegungsdrang, Sturzgefahr) berücksichtigt werden.
Wir empfehlen, prophylaktische Thrombozytentransfusionen bei Erwachsenen mit akuter Leukämie ab einem Thrombozytenwert von <10.000/μl oder bei manifesten Blutungen.
Bewertung der Empfehlung: 1A
Wir empfehlen, Kindern mit akuter Leukämie, bei denen kein erhöhtes Verletzungsrisiko vorliegt, prophylaktisch erst ab einem Thrombozytenwert von < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 1C
Bei Patienten mit Knochenmarktransplantation liegen nur wenige Studien zur prophylaktischen Thrombozyten-Transfusion vor. Blutungen sind bei diesen Patienten häufig auf zusätzliche Komplikationen zurückzuführen (z.B. Mukositis, Zystitis). Bei stabilen Patienten scheint ein Transfusionstrigger von 10.000 Thrombozyten/μl ausreichend zu sein [36, 39, 57, 79, 87, 102, 107, 108].
Wir empfehlen, bei Patienten nach Knochenmark- oder Stammzelltransplantation ohne Komplikationen, wie schwere Graft versus Host Reaktion oder Mukositis, Cystitis, u.w. erst bei einem Thrombozytenwert von < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen prophylaktisch Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 1C
Bei Patienten mit soliden Malignomen und Thrombozytopenie nach Strahlen- oder Chemotherapie werden die Transfusionstrigger wie bei hämatologisch-onkologischen Patienten übernommen. Prospektive Studien hierzu fehlen. Bei Patienten mit nekrotisierenden soliden (gut ansprechenden) Primärtumoren bzw. Metastasen können gravierende Blutungen auch bei Thrombozytenzahlen über 50.000/μl auftreten. Bei diesen Patienten sind deshalb u. U. höhere Thrombozytenzahlen einzuhalten.
Wir empfehlen, bei Patienten mit soliden Malignomen ohne Blutungsrisiko bei einem Thrombozytenwert < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen prophylaktisch Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 1C
Durch die Transfusion von Thrombozyten können Patienten immunisiert werden. Daher dürfen Patienten vor allogener Stammzelltransplantation keine Blutprodukte des Transplantatspenders oder von Blutsverwandten erhalten.
Wir empfehlen, vor allogener Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation die Gabe von Thrombozytenkonzentraten von Blutsverwandten des Empfängers und die Gabe von Thrombozytenkonzentraten des Transplantatspenders oder von Blutsverwandten des Spenders unbedingt zu vermeiden.
Bewertung der Empfehlung: Grad 1C+
2.2.1.4Patienten mit akuter Thrombozytenbildungsstörung und zusätzlichen Blutungsrisiken (Gruppe D)
Für Patienten mit hämatologischen Krankheiten, aber auch für Patienten mit soliden Tumoren und Chemotherapie-assoziierter Thrombozytopenie sind Risikofaktoren für das Auftreten schwerer Blutungskomplikationen definiert, siehe Tabelle 3. Bei thrombozytopenischen Malignompatienten mit einem oder mehreren dieser Risikofaktoren wird in der Regel die prophylaktische Gabe von Plättchenkonzentraten bei Thrombozytenzahlen < 20.000 /μl empfohlen.
Wir empfehlen, Patienten mit nicht onkologischen/hämatologischen Erkrankungen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen mit zusätzlichen zu Blutungen prädisponierenden Risikofaktoren (Tabelle 3) bei einem Thrombozytenwert von < 20.000 /μl prophylaktisch Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 2C
2.2.2Invasive diagnostische Eingriffe
Der kritische Thrombozytenwert bei invasiven diagnostischen Verfahren ist abhängig vom individuellen Blutungsrisiko des Patienten, dem Ausmaß der Traumatisierung und dem Gefährdungspotenzial, das mit einer möglichen Blutung verbunden ist.
Nach allgemeiner klinischer Erfahrung besteht kein erhöhtes Blutungsrisiko bei einer Thrombozytenzahl > 50.000/μl bei normaler Thrombozytenfunktion [91].
Bei einer Thrombozytopathie bestimmt der Schweregrad der Thrombozytopathie den Transfusionstrigger. Typische Beispiele für eine isolierte Thrombozytopathie stellen Patienten dar, die mit ASS, Clopidogrel oder einer Kombination aus ASS und Clopidogrel behandelt werden. Kann bei diesen Patienten ein Abklingen der thrombozytenfunktionshemmenden Medikamentenwirkung nicht abgewartet werden, kann durch die Thrombozytengabe eine ausreichende Hämostase erreicht werden.
2.2.2.1Knochenmarkbiopsie
Die Knochenmarkbiopsie kann auch bei sehr niedrigen Thrombozytenwerten ohne erhöhtes Blutungsrisiko durchgeführt werden, wenn danach die Punktionsstelle mechanisch komprimiert werden kann [16].
Wir raten davor ab, vor Knochenmarkbiopsie Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 2C
2.2.2.2Lumbalpunktion
Eine Lumbalpunktion ist mit einem geringen Blutungsrisiko verbunden [27]. Wegen der schwerwiegenden Folgen einer möglichen Blutung im Bereich des Rückenmarks wird von der Mehrzahl der Experten jedoch ein Thrombozytenwert von > 50.000/μl für eine elektive Lumbalpunktion empfohlen (Grad 1C) [91]. Bei einer dringlichen oder notfallmäßigen Diagnostik gilt ein Thrombozytenwert von 20.000/μl als ausreichend, sofern keine Blutungszeichen bestehen (Grad 2C) [91].
Ausgenommen davon sind Patienten mit schwerer Sepsis, bei denen eine Lumbalpunktion zur Diagnosesicherung unbedingt erforderlich ist (z. B. bei Verdacht auf Meningokokkensepsis). In diesen Fällen kann die Lumbalpunktion unabhängig von der Thrombozytenzahl durchgeführt werden.
Sind die Patienten mit Thrombozytenfunktionshemmern vorbehandelt, wird eine prophylaktische Thrombozytengabe empfohlen (Grad 2C).
Wir empfehlen, vor einer Lumbalpunktion die Thrombozytentransfusion bei Werten < 50.000/μl. Bei vitaler Indikation kann die Lumbalpunktion auch bei niedrigeren Werten durchgeführt werden.
Bewertung der Empfehlung: 1C
2.2.2.3Leberpunktion
Die transjuguläre Leberpunktion kann auch bei Patienten mit schwerer Thrombozytopenie und/oder anderen Gerinnungsstörungen sicher angewandt werden. Bei Wahl dieses Biopsieverfahrens ist eine präinvasive Thrombozytengabe nur bei Thrombozytenwerten < 10.000/μl indiziert (Grad 1C) [14]. Kann eine transkutane Leberbiopsie bei blutungsgefährdeten Patienten nicht vermieden werden, wird ein Thrombozytenwert von > 50.000/μl empfohlen (Grad 2C) [15].
Wir empfehlen, vor transjugulärer Leberpunktion bei einer Thrombozytenzahl von < 10.000/μl Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 1C
Wir empfehlen, vor transkutaner Leberpunktion bei einer Thrombozytopenie < 50.000/μl Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 1C
2.2.2.4Gelenkpunktionen
Bei Gelenkpunktionen sollten Thrombozytenzahl und -funktion beachtet werden. Studien zur Festlegung eines sicheren Thrombozytenwertes vor einer Punktion liegen nicht vor. Liegt keine Blutungsneigung und keine Thrombozytenfunktionsstörung vor, wird eine Thrombozytenzahl von > 20.000/μl empfohlen.
Wir empfehlen, vor Gelenkpunktionen bei einer Thrombozytopenie < 20.000/μl Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 2C
2.2.2.5Zahnärztliche Behandlung
Bei zahnärztlichen Eingriffen mit Blutungsrisiko sollten Thrombozytenzahl und -funktion beachtet werden. Studien zur Festlegung eines sicheren Thrombozytenwertes vor einer Behandlung liegen nicht vor. Liegt keine Blutungsneigung und keine Thrombozytenfunktionsstörung vor, wird eine Thrombozytenzahl von >
/μl und bei Operationen eine Thrombozytenzahl von > 50.000/μl empfohlen.
Wirempfehlen,vorgrößerenzahnärztlichenEingriffenbeieiner Thrombo-zytopenie < 30.000/μl Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 2C
2.2.2.6Gastrointestinale Endoskopie
Die gastrointestinale Endoskopie kann selbst bei Patienten mit schweren Thrombozytopenien sicher durchgeführt werden [91]. Bei Vorbehandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern, sollten diese abgesetzt und bei zwingender Indikation die antithrombotische Behandlung mit Heparin fortgesetzt werden.
Eine periinterventionelle Thrombozytensubstitution ist nur erforderlich, wenn eine Biopsieentnahme geplant ist und Thrombozytenwerte von 20.000/μl unterschritten werden (Grad 1C). Die Thrombozytengabe sollte unmittelbar vor der Untersuchung erfolgen.
Wir empfehlen, bei gastrointestinaler Endoskopie mit Biopsieentnahme die Thrombozytentransfusion bei einer Thrombozytopenie < 20.000/μl.
Bewertung der Empfehlung: 1C
2.2.2.7Bronchoskopie einschließlich transbronchialer Biopsie
Die Bronchoskopie kann auch bei thrombozytopenischen Patienten ohne Thrombozytensubstitution durchgeführt werden (Weis et al 1993). Eine Indikation zur Thrombozytengabe besteht vor einer Bronchoskopie bei Werten < 20.000/μl und vor einer transbronchialen Biopsie bei Thrombozytenzahlen < 50.000/μl.
Bei einer Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern wird ein rechtzeitiges Absetzen dieser Medikamente empfohlen.Im Notfall kann eine prophylaktische Thrombozytengabe in Frage kommen (Grad 2C).
Wir empfehlen, zur Durchführung einer transbronchialen Biopsie einen Thrombozytengrenzwert von 50.000/μl.
Bewertung der Empfehlung: 1C
2.2.2.8Angiographie einschließlich Koronarangiographie
Zur Vermeidung von Blutungen im Bereich der Punktionsstellen wird vor Durchführung einer Angiographie eine Thrombozytenzahl von mindestens 20.000/μl empfohlen (Grad 2C). Bei Unterschreiten dieses Grenzwertes wird die Thrombozytentransfusion empfohlen, sofern die Angiographie zur Lokalisation einer Blutungsquelle oder zur elektiven Gefäßdiagnostik durchgeführt wird. Ist die Indikation zur Angiographie ein akuter arterieller Verschluss, kann die Thrombozytengabe eine zusätzliche thrombotische Gefährdung des Patienten darstellen. In diesen Fällen wird postinterventionell nur bei verstärkten Blutungen eine Thrombo-zytengabe empfohlen (Grad 2C) [90].
Wir empfehlen, vor Durchführung einer Angiographie, sofern die Angiographie nicht zur Diagnostik eines akuten arteriellen thrombotischen Ereignisses durchgeführt wird, bei einer Thrombozytenzahl von < 20.000/μl eine prophylaktische Thrombozytengabe.
Bewertung der Empfehlung: 2C
2.2.3Operative Eingriffe
Bei normaler Thrombozytenfunktion und Thrombozytenwerten > 50.000/μl ist nicht mit einer erhöhten Blutungsneigung zu rechnen und eine präoperative Thrombozytengaben ist nicht erforderlich [20, 91] (Grad 1C).
Operative Eingriffe mit einem geringen Blutungsrisiko können auch bei Thrombozytenzahlen zwischen 20.000 und 50.000/μl durchgeführt werden. Wenn bereits präoperativ eine Blutungsneigung und/oder eine Thrombozytenzahl von < 20.000/μl vorliegt besteht eine Indikation zur präoperativen Thrombozytengabe (Grad 2C).
Wir empfehlen, vor kleineren operativen Eingriffen eine präoperative Thrombozytengabe bei Vorliegen einer thrombozytären Blutungsneigung oder bei Thrombozytenzahlen < 20.000/μl.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Bei größeren operativen Eingriffen wird eine präoperative Thrombozytengabe zum Teil bei Unterschreiten eines Grenzwertes von 50.000/μl empfohlen. Liegt der Wert zwischen 50.000 und 100.000/μl sollten die Thrombozytenzahlen jedoch engmaschig kontrolliert werden.
Wir empfehlen, vor Durchführung von großen operativen Eingriffen eine unmittelbar präoperative Thrombozytengabe bei Thrombozytenzahlen < 50.000/μl.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Bei Eingriffen mit einem besonders hohen Blutungsrisiko (zum Beispiel neurochirurgische Eingriffe und Eingriffe am hinteren Augenabschnitt [35] wird ein präoperativer Wert über 70.000-100.000/μl empfohlen (Grad 1C).
Wir empfehlen, vor Eingriffen mit einem sehr hohen Blutungsrisiko eine unmit-telbar präoperative Thrombozytengabe bei Thrombozytenzahlen von < 70-100.000/μl.
Bewertung der Empfehlung: 1C
Bei kardiochirurgischen Eingriffen und Einsatz der Herz-Lungen-Maschine ist eine präoperative Thrombozytengabe in der Regel nicht erforderlich. Ausnahmen bilden Patienten mit Thrombozytopenie < 20.000/μl (Grad 1C). Nach Beendigung des kardiopulmonalen Bypasses ist die Thrombozytengabe indiziert bei einer Thrombozytenzahl < 20.000/μl und wenn bei zwei Messungen im Abstand von > 30 min kein Anstieg der Thrombozytenzahlen erkennbar ist. Bei Patienten mit mikrovaskulären Blutungen werden postoperativ Thrombozytengaben bis zum Erreichen der Blutstillung empfohlen. Es werden dann Thrombozytenzahlen von 50.000-100.000/μl angestrebt (Grad 2C).
Wir empfehlen, nach kardiochirurgischen Eingriffen die Thrombozytengabe bei verstärkten postoperativen Blutungen und bei Unterschreiten einer Thrombo-zytenzahl von 20.000/μl.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Zur Durchführung einer Epiduralanästhesie wird ein Thrombozytengrenzwert von > 80.000/μl empfohlen (Grad 1C+). Bei Unterschreiten dieses Wertes werden alternative Narkoseverfahren empfohlen. Für die Spinalanästhesie gilt ein Grenzwert von 50.000/μl (Grad 1C+) [5, 42, 104].
Wir empfehlen, die Thrombozytentransfusion vor Durchführung einer Epiduralanästhesie bei Thrombozytenwerten < 80.000/μl und vor Spinal-anästhesie bei Thrombozytenwerten < 50.000/μl.
Bewertung der Empfehlung: 1C+
Bei erworbenen Plättchenfunktionsstörungen (z. B. infolge einer Urämie, nach kardio-pulmonalem Bypass, unter Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern) sind prophylaktische Thrombozytengaben in der Regel nicht angezeigt. Die Transfusionsindikation kann in diesen Fällen nicht von der Thrombozytenzahl abgeleitet werden, sondern klinisch anhand der Blutungsneigung. Die Gabe von Antifibrinolytika oder Desmopressin kann zweckmäßig sein. Gleichzeitig sind die Thrombozytenfunktion hemmende Medikamente (Tabelle 3) wenn möglich abzusetzen.
Patienten, die präoperativ ohne ausreichende Medikationspause mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt werden, haben ein erhöhtes Blutungsrisiko [90]. Eine präoperative Thrombozytengabe wird bei diesen Patienten für Eingriffe mit einem besonders hohen Blutungsrisiko empfohlen (z.B. neurochirurgische Eingriffe und Operationen am hinteren Augenabschnitt) (Grad 2C).
2.2.4Leberinsuffizienz
Das akute Leberversagen ist meistens mit einer schweren Thrombozytopenie assoziiert. Eine Thrombozytengabe wird bei < 20.000/μl oder beim Auftreten klinisch relevanter Blutungen empfohlen (Grad 1C). Gleichzeitig sollte die Störung der plasmatischen Gerinnung behandelt werden.
Bei Patienten mit chronischer Leberinsuffizienz ist mit Ausnahme der Vorbereitung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen eine prophylaktische Thrombozytengabe bei Werten > 10.000 Thrombozyten/μl nicht erforderlich (Grad 2B). Es gelten hier auch die Empfehlungen zur gastrointestinalen Endoskopie (Abschnitt Abschnitt )
Wir empfehlen, die prophylaktische Thrombozytengabe bei Patienten mit akuter Leberinsuffizienz bei Thrombozytenwerten von < 20.000/μl oder beim Auftreten von klinisch relevanten Blutungen.
Bewertung der Empfehlung: 1C
Wir empfehlen, die Thrombozytengabe bei Patienten mit chronischer Leberinsuffizienz beim Auftreten von Blutungskomplikationen oder prophylaktisch zur Vorbereitung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen bei Thrombozytenwerten < 20.000/μl.
Bewertung der Empfehlung: 2B
2.3Thrombozytentransfusion zur Behandlung einer akuten Blutung
Im Fall von akuten Blutungen stellen die Thrombozytenzahl und -funktion, das Ausmaß des Blutverlustes sowie die Bedrohlichkeit der Blutung die wichtigsten Transfusionstrigger dar.
Bei einem massiven Blutverlustes unter Substitution von Erythrozytenkonzentraten und Frischplasma, wird die Substitution von Thrombozyten bei Unterschreiten eines Wertes von 100.000/μl empfohlen [98].
Bei transfusionspflichtigen Blutungen mit einem Transfusionsbedarf von > 1 EK pro Tag (WHO Grad 3) [70] wird unabhängig von der Genese der Blutung ein Thrombozytenzielwert von 100.000/μl angestrebt (Grad 2C). Gleichzeitig sollten alle Möglichkeiten der lokalen Blutungskontrolle ausgeschöpft werden. Bei nicht-transfusionspflichtige Blutungen (WHO-Grad 1-2: Petechien, Ekchymosen, okkulte Blutungen, vaginale Schmierblutungen, Epistaxis, Mikrohämaturie) besteht in der Regel keine Indikation zur Thrombozytengabe.
Wir empfehlen, im Fall von transfusionspflichtigen Blutungen eine Thrombozytengabe bei < 100.000 Thrombozyten/μl.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Wir empfehlen, bei nicht-transfusionspflichtigen Blutungen die Gabe von Thrombozyten nur, wenn durch andere Maßnahmen keine ausreichende Blutstillung erreicht werden kann und die Gefahr einer klinischen Verschlechterung besteht.
Bewertung der Empfehlung: 2C
3Thrombozytenkonzentrate zur Transfusion
Thrombozytenkonzentrate (TK) werden entweder aus Vollblutspenden oder durch Thrombozytapherese (A-TK) gewonnen. Bei TK aus der Vollblutspende („Buffycoat“-TK; BC-TK) werden die Thrombozyten aus 4 bis 6 blutgruppengleichen thrombozytenhaltigen buffy coats angereichert. Bei der Thrombozytapherese werden mittels maschineller Zellseparatoren von einem Spender ein bis zwei A-TK gewonnen. Beide Arten von Thrombozytenpräparaten sind bei optimalen Lagerungsbedingungen (konstante Bewegung bei 22 ± 2° C) über den Tag der Blutspende hinaus fünf Tage verwendbar.
3.1Thrombozytenkonzentrate aus Vollblutspenden (BC-TK) und durch maschinelle Apherese gewonnene Thrombozytenkonzentrate (A-TK)
BC-TK enthalten in der Regel 2,4 bis 3,6 x 1011 Thrombozyten von 4-6 Spendern. Diese sind in 200 bis 350 ml Plasma oder einer Plasmaersatz-Lösung suspendiert. Bei der Verwendung von Plasmaersatz-Lösungen beträgt der Rest-Plasmagehalt etwa 80-100 ml [28].
Das A-TK enthält in der Regel 2,4 bis 4,0 x 1011 Thrombozyten eines Einzelspenders in etwa 200 bis 300 ml Plasma.
Bei beiden Präparaten liegt der Leukozytengehalt unterhalb von 1 x 106 pro TK und beide Präparate gelten als leukozytendepletiert. Der Therapieeffekt ist für beide Präparate gleich [1, 49, 101]. Die Auswahl des Präparates sollte bei nichtimmunisierten Patienten nur von der Verfügbarkeit abhängig gemacht werden; HLA-Antigene und Human Platelet Antigens (HPA) müssen nicht berücksichtigt werden. Das Vorkommen von Refraktärität ist häufiger bei Pool-TK-Gaben als bei Apherese-TK [97]. Das CCI (Corrected Count Increment=CCI) reduziert sich bei beiden Präparaten über den Lagerungszeitraum von fünf Tagen um etwa 20-30 % [49]. Der Aufwand für die Herstellung von A-TK ist höher als für BC-TK.
Wir empfehlen, bei nicht immunisierten Patienten die Auswahl des Thrombozytenkonzentrates (A-TK oder BC-TK) von der Verfügbarkeit der Präparate abhängig zu machen.
Bewertung der Empfehlung: 1B
Wir empfehlen, bei immunisierten Patienten das HLA- bzw. das HPA-Antigen-muster bei der Auswahl der Thrombozytenkonzentrate zu berücksichtigen.
Bewertung der Empfehlung: 1C
3.2Infektionsübertragungsrisiko von Thrombozytenkonzentraten
Thrombozytenkonzentrate können sehr selten Virusinfektion übertragen (Hepatitis-B 1:320.000-1:500.000, Hepatitis-C < 1:13.000.000; HIV < 1 :11.000.000) [88, 100]. Der Unterschied des Übertragungsrisikos dieser Viren durch BC-TK oder A-TK ist nicht bekannt.
Ein größeres Problem stellt die bakterielle Verkeimung der bei 22 °C gelagerten Thrombozyten-Konzentrate dar. Ein positiver Nachweis in der Bakterienkultur findet sich bei etwa 0,25% der untersuchten Präparate [75]. Die klinische Relevanz dieses Befundes ist bisher nicht geklärt. Die Transfusion eines bakteriell kontaminierten Blutpräparates kann in seltenen Fällen eine Sepsis verursachen und führt in sehr seltenen Fällen zu einer akuten Sofortreaktion mit Blutdruckabfall und Schocksymptomatik. Das Hauptrisiko einer bakteriellen Kontamination ergibt sich durch die Venenpunktion bei der Blutspende. Die Kontaminationsrate in BC-TK ist nicht höher als in A-TK [2, 75].
Nach einer Untersuchung von Andreu et al., 2002 [2] liegt das Risiko einer bakteriellen Infektionsübertragung für BC-TK und A-TK bei etwa 13 bzw. 69 Ereignissen auf 106 Transfusionen. Wegen des Risikos der bakteriellen Kontamination dürfen eröffnete Thrombozytenkonzentrate nicht gelagert werden!
Eröffnete Thrombozytenkonzentrate dürfen nicht gelagert werden.
Bewertung der Empfehlung: Grad 1C+
3.3Weitere Transfusionsreaktionen
Febrile und allergische Transfusionsreaktionen können während oder nach einer Transfusion von Thrombozytenkonzentraten auftreten (Inzidenz 1,5-7 %, unabhängig von der Art des TKs) [40, 48]. Diese Transfusionsreaktionen verlaufen in der Regel mild, jedoch sind auch schwere Komplikationen, z.B. anaphylaktische Reaktionen, beschrieben. Empfehlungen zur Notfallbehandlung sind der Tabelle 5 zu entnehmen.
4Berücksichtigung der Blutgruppen ABO und Rhesus D bei der Transfusion von Thrombozytenkonzentraten
Die Blutgruppenmerkmale A und B sind meist nur schwach auf Thrombozyten nachweisbar [25, 83, 92]. Es werden Major- und Minor-Inkompatibilität unterschieden. Eine Major Inkompatibilität liegt vor, wenn die Spenderthrombozyten für den Empfänger ABO inkompatibel sind. Eine Minor Inkompatibilität liegt vor, wenn das Plasma der Thrombozytenkonzentrats für den Empfänger inkompatibel ist. Die Wieder-findungsrate (Recovery) bei Major-Inkompatiblität von Thrombozyten ist um ca. 30-40 % reduziert [24, 37, 50] und nimmt mit zunehmender Anzahl major-inkompatibler Transfusionen weiter ab [38, 59]. Bei minor-inkompatibler Thrombozytentransfusion ist die Wiederfindungsrate um 18% reduziert [12,
37]. Leukämiepatienten mit ABO-identischer Thrombozytentransfusionen zeigten in kleineren Studien ein längeres Überleben als die AB0-inkompatibel transfundierten Patienten [6, 7, 12, 38]. Bei herzchirurgischen Patienten zeigte eine retrospektive Untersuchung an 153 Patienten einen Trend für ein erhöhtes Risiko für längeren Krankenhausaufenthalt, Mortalität und Infektionen durch ABO-inkompatible Thrombozytentransfusion [12]. Dies wurde in einer zweiten retrospektiven Untersuchung an 1721 Patienten nicht bestätigt [61].
Thrombozytenkonzentrate ohne Plasmaersatzlösung (siehe oben) enthalten bis zu 350 ml Plasma. Hierdurch können relativ große Mengen an Isoagglutininen übertragen werden. Das Risiko einer klinisch relevanten hämolytischen Transfusionsreaktion bei minor-inkompatibler Thrombozytentransfusion beträgt ca. 1:9000. Das Risiko scheint höher zu sein bei Thrombozytenpräparaten der Blutgruppe 0 [64, 65].
Wir empfehlen, der AB0-identischen den Vorzug vor der AB0-ungleichen Thrombozytentransfusion zu geben.
Bewertung der Empfehlung: 1C
Thrombozytenkonzentrate enthalten geringe Menge Erythrozyten [26]. Die Häufigkeit einer Anti-D-Bildung durch Rh-D Thrombozytenkonzentrate bei Rhesus negativen Patienten betrug in früheren Untersuchungen bis zu 19 % [4, 33, 60, 67]. In zwei Studien mit 24 bzw. 22 erwachsenen hämatologisch-onkologische Patienten wurde keine Anti-D-Bildung nach Rh-D inkompatiblen Thrombozytentransfusionen beobachtet [3, 19]. Ebenso wurde bei 42 Kindern, die Rh-D inkompatible Thrombozytenkonzentrate aus Apherese erhielten, keine RhD-Immunisierung nachgewiesen [72]. Die durchgeführten Chemotherapieverfahren könnten für die niedrigeren Immunisierungsraten verantwortlich sein. Bei nicht-hämatologischen Patienten wurde nach Transfusion mit RhD-inkompatiblen Pool- und/oder Apheresepräparaten eine Immunisierungsrate von 13,5 % (8 von 59 Patienten) beobachtet [3].
Daher sollte bei der Auswahl auch der Rhesusfaktor D berücksichtigt werden. Ist die Gabe von Rhesus D-positiven TK bei Rhesus D-negativen Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter nicht vermeidbar, ist eine Prophylaxe mit Anti-D Immunglobulin im engen zeitlichen Zusammenhang (max. bis 72 h nach der Transfusion) mit der Transfusion geeignet [41]. Dabei ist eine Dosis von 20μg (100 IE) ausreichend [111]. Die Applikation kann i.v. [29] oder wahrscheinlich auch s.c. [68] erfolgen (Cave: wegen Blutungsgefahr keine i. m.-Applikation!).
Wir empfehlen, bei Rh-negativen Patienten Thrombozyten von Rh-negativen Spendern einzusetzen.
Bewertung der Empfehlung: 1C+
Wir empfehlen, bei Transfusion von Rh-D positiven Thrombozyten bei Rh-negativen Patientinnen vor der Menopause eine Anti-D-Prophylaxe durchzuführen.
Bewertung der Empfehlung: 1C
5Management des refraktären Patienten
5.1Klinisches Vorgehen bei refraktären Patienten
Die Refraktärität gegen Thrombozytentransfusionen ist gekennzeichnet durch einen fehlenden Anstieg der Thrombozytenwerte 1-3 Stunden nach Transfusion trotz wiederholter Transfusionen ABO-kompatibler, frischer (< als 3 Tage) Thrombozytenkonzentrate. Die Ursache einer Refraktärität ist nicht immer klar. Nichtimmunologische Ursachen (z.B. peripherer Verbrauch bei diffus blutenden oder septischen Patienten) sind häufiger als immunologische Ursachen (HLA- und HPA-Antikörper).
Die Indikation zur Thrombozytentransfusion sollte bei diesen Patienten nicht von der Thrombozytenzahl sondern von Blutungszeichen und zusätzlichen Blutungsrisiken (z.B. invasive Eingriffe) abhängig gemacht werden. Bei Blutungen kann oft durch eine höhere Dosis an Thrombozyten eine Blutstillung erreicht werden.
Wir empfehlen, bei Patienten ohne ausreichenden Thrombozytenanstieg (Inkrement) zunächst frische, ABO-kompatible Thrombozytenkonzentrate zu transfundieren und das jeweilige Inkrement zu bestimmen.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Wir empfehlen, refraktäre Patienten nur bei klinisch manifester Blutungsneigung (WHO Grad 3 und 4) mit Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 2C
5.2Serologische Diagnostik bei refraktären Patienten
Nicht-immunologische Ursachen sind bei einem Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen häufiger als immunologische Ursachen. Bei Patienten mit einem Refraktärzustand unklarer Ursache sollte eine Suche nach thrombozytenreaktiven Antikörpern eingeleitet werden.
5.2.1HLA-Antikörper
Antikörper gegen HLA Klasse I-Antigene sind die häufigste Ursache für einen immunologisch induzierten Refraktärzustand [43, 76]. Der Nachweis erfolgt mit Komplement-unabhängigen Testsystemen z.B. Enzymimmuntests mit immobilisierten HLA Antigenen oder Thrombozyten [46, 55, 69]. Der lymphozytotoxische Test kann falsch positive Resultate geben (z.B. bei Patienten mit autoreaktiven zytotoxischen Antikörpern oder durch vorherige Gabe therapeutischer Antikörper (Anti-CD3, ATG)) und falsch negative Resultate, da ein Teil der transfusionsrelevanten HLA-Antikörper kein Komplement aktiviert.
Wir empfehlen, bei Verdacht auf einen immunologisch bedingten Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen im Rahmen einer Erstuntersuchung nach HLA Klasse I-spezifischen Antikörpern im Serum des Patienten zu suchen.
Bewertung der Empfehlung: 1C+
Wir empfehlen, für die Untersuchung auf HLA Klasse I Antikörper einen Komplement-unabhängigen Test zu verwenden.
Bewertung der Empfehlung: 2C
5.2.2Human-Platelet-Antigen (HPA)-Antikörper
Patienten, die HLA Klasse I-spezifische Antikörper gebildet haben, weisen in 15-30 % der Fälle zusätzlich HPA-Antikörper auf [46, 93]. Lediglich HPA-5b-Antikörper werden häufiger auch ohne begleitende HLA-Antikörper nachgewiesen.
Zur Bestimmung von HPA-Antikörpern sind vor allem glykoproteinspezifische Tests geeignet [47]. In die Untersuchung sollten als Ziel-(Glyko-)proteine GP IIb/IIIa, GP Ia/IIa und GP Ib/IX, möglichst auch CD109 [8] einbezogen werden.
Wir empfehlen, bei nachgewiesenen HLA-Antikörpern und ineffektiven HLA-kompatiblen Thrombozytentransfusionen zusätzlich nach plättchenspezifischen Alloantikörpern (HPA-Antikörpern) zu suchen.
Bewertung der Empfehlung: 2C
5.3Auswahl kompatibler Thrombozytenkonzentrate bei immunisierten Patienten
Bei nachgewiesenen HLA Klasse I Alloantikörpern sollten HLA-ausgewählte, nach Überprüfung in einem Crossmatchverfahren verträgliche Thrombozyten transfundiert werden [30, 66, 85]. Bei breit immunisierten Patienten (Panelreaktivität über 80-90 %) empfiehlt sich die Bestimmung der HLA-A, -B-Antigene des Patienten, um eine Vorauswahl potentiell geeigneter Thrombozytenspender (=> Apherese-TK) treffen zu können. Hierfür ist die serologische Bestimmung der HLA-A, -B-Antigene ausreichend. Zur Spenderauswahl können auch HLA-Antikörperspezifitäten der Patienten herangezogen werden, wenn sich solche Spezifitäten im Einzelfall bestimmen lassen [85, 112]. Wenn HLA-typisierte Spender nicht zur Verfügung stehen, ist auch bei Patienten mit hoher Panelreaktivität eine Suche mit Hilfe von Crossmatches an einer ausreichenden Zahl potentieller Spender möglich [82].
Bei Patienten, die neben HLA Klasse I-Antikörpern zusätzlich HPA-Antikörper gebildet haben, sollten HLA- und HPA-kompatible Spender ausgewählt werden [9, 56].
Wir empfehlen, bei nachgewiesenen HLA-Antikörpern die Bestimmung der HLA-A, B-Antigene des Patienten zur Spenderauswahl.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Wir empfehlen, bei nachgewiesenen HLA-Klasse I-Antikörpern HLA-kompatible, Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 1B
Wir empfehlen, bei zusätzlich nachgewiesenen HPA-Antikörpern, HLA- und HPA-kompatible Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 1C
5.4Crossmatch (Kreuzprobe) bei immunisierten Patienten
Wie bei Erythrozytenkonzentraten kann auch bei Thrombozytenkonzentraten eine serologische Verträglichkeitsprobe durchgeführt werden. Hierbei werden Thrombozyten des Thrombozytenspenders gegen das Empfängerserum getestet. Die Verwendung von Thrombozyten des Spenders ist für diese Testung besser geeignet als die Verwendung von Lymphozyten. Bei Patienten mit nachgewiesenen thrombozytenreaktiven Antikörpern erzielt man mit Crossmatch-negativen Thrombozytenkonzentraten ein höheres Thrombozyteninkrement als bei positivem Crossmatch [30, 82, 85].
Wir empfehlen, für die Durchführung einer serologische Verträglichkeitsprobe (Crossmatch) von Thrombozyten die Anwendung eines Komplement-unab-hängigen Testsystems unter Verwendung von Thrombozyten als antigenes Substrat.
Bewertung der Empfehlung: 1C
5.5Gabe inkompatibler Thrombozyten und Anwendung anderer Therapien bei immunisierten Patienten
Gelingt es nicht, immunologisch kompatible Thrombozyten zu finden, kann bei Patienten mit manifester Blutung die Gabe mehrere TKs eine kurzfristige Blutstillung bewirken [78]. Die intravenöse Gabe von hochdosiertem IgG (i.v.IgG) zusammen mit Thrombozytentransfusionen ist dabei nicht wirksamer als die Gabe von Thrombozyten alleine [44, 58]. Ebenso ist die Gabe von Steroiden nicht sinnvoll. Für den Einsatz alternativer Verfahren (z. B. Entfernung der HLA-Antigene von Thrombozyten durch Elution, Immunadsorption zur Elimination der Antikörper) fehlen hinreichende Wirksamkeitsnachweise. Bei lebensbedrohlichen Blutungen kann die Gabe von rFVIIa versucht werden.
Wir raten davon ab, bei blutenden transfusionsrefraktären Patienten zusätzlich zu Thrombozytenkonzentraten i.v. IgG oder Steroide anzuwenden.
Bewertung der Empfehlung: 1B
6Überprüfung des Transfusionserfolges
6.1Therapiekontrolle bei akut blutenden Patienten
Bei einer akuten Blutung ist das Sistieren der Blutung die wichtigste Therapiekontrolle. Das Inkrement oder das korrigierte Inkrement sind bei der Bewertung der prophylaktischen Thrombozytengabe sinnvoll zur Therapiekontrolle.
Wir empfehlen, bei einer akuten Blutung zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Thrombozytengabe den klinischen Parameter "Sistieren der Blutung" einzusetzen.
Bewertung der Empfehlung: 2C
6.2Überprüfung des Transfusionserfolges bei immunisierten Patienten
Nach der Transfusion sollte der Transfusionserfolg anhand des Thrombozyteninkrements bewertet werden, damit frühzeitig eine weitere Immunisierung erkannt wird. Hierzu werden Thrombozytenzahl vor, 1 Stunde und annähernd 20 Stunden nach Transfusion bestimmt. Eine „normalisierte“ Maßzahl stellt das korrigierte Inkrement (corrected count increment: CCI) dar [22].
CCI = (Thr.-Inkrement pro μl x Körperoberfläche in m2)/Thrombozytendosis in 1011
Bei Refraktärzuständen sind nach 1h gemessene korrigierte Inkremente < 7500, nach 20h bestimmte Werte < 4500.
Wir empfehlen, bei immunisierten Patienten die Überprüfung des Transfusions-erfolges anhand des Inkrements.
Bewertung der Empfehlung: 2C
7CMV-sichere Thrombozytenkonzentrate
7.1Klinische Bedeutung
Das Cytomegalievirus (CMV), auch als humanes Herpes-Virus Typ 5 (HHV-5) bezeichnet, kann durch Schleimhautkontakte, diaplazentar oder durch zellhaltige Blutprodukte und Transplantate übertragen werden. Während bei immunkompetenten Personen nach einer Inkubationszeit von 4-8 Wochen eine meist klinisch inapparente Virämie abläuft, kann es bei Feten, Frühgeborenen, Empfängern von soliden Organen oder Knochenmark sowie bei anderen Patienten mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt (z.B. HIV-Infektion) zu schweren CMV-Erkrankungen kommen [21]. Nach primärer CMV-Infektion persistiert das Virus i.d.R. lebenslang. Transplantatempfänger und andere immunsupprimierte Patienten sind deshalb nicht nur durch frisch übertragenes CMV sondern auch durch Reaktivierung des latenten Virus gefährdet. Orte der Viruspersistenz sind u.a. CD34+ Progenitorzellen der Hämatopoese und zirkulierende Monozyten [95]. Die Häufigkeit transfusionsassoziierter CMV-Infektionen bei Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht wurde zwischen 0 und 8,7 % angegeben. In einzelnen Studien wurden sogar Inzidenzen bis 31,8 % berichtet (zusammengefasst in: [11]). Unter 127 Transplantatempfängern, bei denen vor der Transfusion von Blutprodukten keine Maßnahmen zur Reduktion des CMV-Risikos ergriffen wurden, erlitten 3 (2,4 %) eine CMV-Infektion [86]. Bei CMV-negativen Empfängern von CMV-negativem Knochenmark wird das Risiko einer CMV-Infektion durch die ausschließliche Transfusion von Blutprodukten von Spendern ohne CMV-Antikörper reduziert [13, 71]. Die Viruslast von Blutprodukten lässt sich durch Leukozytendepletion erheblich vermindern, da CMV im Wesentlichen zellassoziiert vorliegt [105].
7.2CMV-Antikörper getestete vs. nicht-CMV-Antikörper getestete Leukozytendepletierte Thrombozytenkonzentrate (A-TK und BC-TK)
In klinischen Studien an Transplantationspatienten konnte gezeigt werden, dass die Leukozytendepletion und die Verwendung von Blutprodukten CMV-Antikörpernegativer Blutspender zu einer vergleichbar niedrigen Rate an CMV-Infektionen führen [14, 63]. In der einzigen randomisierten Studie an 502 Patienten fanden Bowden et al. [14] in der Patientengruppe mit seronegativen Blutprodukten 1,4 % (n=4) und in der Gruppe mit leukozytenarmen Blutprodukten 2,4 % (n=6) CMV-Infektionen (p=0,5). Allerdings erkrankten alle 6 Patienten der Gruppe mit leukozytenarmen Blutprodukten an einer manifesten CMV-Erkrankung, während kein Patient aus der Gruppe mit seronegativen Blutprodukten erkrankte (p=0,03). Ljungman et al. [63] fanden bei 6 von 49 Patienten nach Transfusion von leukozytendepletierten Blutprodukten und bei 3 von 33 nach Transfusion von leukozytendepletierten und zusätzlich seronegativen Blutprodukten CMV-Infektionen (p = n.s.). Bei Neugeborenen mit Geburtsgewicht unter 1500g wurde gezeigt, dass durch Verwendung leukozytendepletierter Blutprodukte CMV-Infektionen verhindert werden können [31]. Sowohl bei CMV-Antikörper-negativen als auch leukozytendepletierten Blutprodukten bleibt ein Restrisiko einer CMV-Infektion bestehen. Dafür können Virämien des Spenders vor Beginn der Nachweisbarkeit des Antikörpers bzw. durch Leukozytendepletion nicht vollständig entfernte Viren verantwortlich sein [23, 105].
Eine besonders hohe Viruslast im Plasma liegt bei frischer CMV Infektion vor. Bei diesen Spendern lassen sich oft noch keine anti-CMV-Antiköprer nachweisen. Es ist wahrscheinlich, dass durch die Auswahl CMV-Antikörper negativer Spender das Risiko Thrombozyten mit hoher Viruslast zu transfundieren deutlich ansteigt. (Bei einer anti CMV Antikörper-Prävalenz von 50% verdoppelt sich diese Risiko.) zusammenfassenden Bewertungen von 13 verschiedenen Publikationen über Patienten mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen fanden sich Risiken für eine CMV-Infektion von 0,8 % für Patienten nach Transfusion von seronegativen und 0,5 % nach Transfusion von leukozytendepletierten Blutprodukten [62, 84]. Bislang gibt es keine Studie, die die Überlegenheit eines der beiden Verfahren oder der Kombination beider Verfahren zur Verminderung des Risikos einer CMV-Infektion belegt. In einer kürzlich vorgelegten Untersuchung wurde ein erhöhtes Risiko für eine CMV-Übertragung durch leukozytendepletierte (gefilterte) Erythrozytenkonzentrate, nicht aber durch leukozytendepletierte Thrombozyten-konzentrate von Spendern, die nicht auf CMV-Antikörper getestet waren, beobachtet. Die Untersuchung weist jedoch methodische Mängel auf, so dass die Resultate nicht verallgemeinert werden sollten [80]. Eine kürzliche Metaanalyse sieht einen geringen Vorteil CMV-Antikörper getesteter Blutprodukte bei Allogener Stammzelltransplantation [103].
Wir empfehlen, bei Verwendung leukozytendepletierter Thrombozytenpräparate keine weitere Berücksichtigung des CMV Antikörper-Status des TK-Spenders.
Bewertung der Empfehlung: 1B
Diese Empfehlung steht im Widerspruch zu dem derzeit in den Richtlinien zur Bluttransfusion geforderten Vorgehen bei CMV negativen Stammzellempfängern nur CMV negativ getestete Thrombozytenkonzentrate zu transfundieren.
8Fetale und neonatale Alloimunthrombozytopenie (FNAIT)
8.1Hintergrund
Die fetale und neonatale Alloimmunthrombozytopenie (FNAIT) wird durch Immunisierung der Mutter gegen ein fetales Thrombozytenantigen und eine diaplazentare Übertragung des Antikörpers in die fetale Zirkulation ausgelöst [53]. Am häufigsten sind Antikörper gegen die humanen Plättchenantigene (HPA)-1a und 5b beteiligt. Antikörper gegen andere HPAs sind seltener involviert [54]. Die Neugeborenen können Petechien, Hämatome, gastrointestinale, urogenitale, pulmonale oder, im schwersten Falle, zerebrale Blutungen entwickeln [74]. Eine FNAIT kommt in der kaukasoiden Bevölkerung mit einer Häufigkeit von etwa
1:1000 vor. Unbehandelte Neugeborene haben ein hohes Risiko, eine intrakranielle Blutung zu erleiden (bis zu 25%) [73, 109]. Bei einem Teil der Kinder treten die intrakraniellen Blutungen bereits pränatal auf [52, 110]. Das Blutungsrisiko ist wahrscheinlich schon bei Thrombozytenwerten unter 50.000/μl gegeben.
Da die Gefahr schwerwiegender Blutungskomplikationen in den ersten Lebenstagen am größten ist oder bereits pränatal eine Blutung aufgetreten ist, sollte der Therapiebeginn nicht allein vom Ergebnis der thrombozytenserologischen Untersuchungen abhängig sein.
8.2Thrombozyten-Transfusionen bei FNAIT
Schon frühe Beobachtungen haben gezeigt, dass die Transfusion unausgewählter Thrombozytenkonzentrate nicht immer zum Anstieg der Thrombozytenzahl führt [73, 110]. Allerdings sind auch Fälle dokumentiert, bei denen die Gabe unausgewählter Thrombozyten wirksam war [81]. In einer Serie von 27 Neugeborenen mit FNAIT führte in 24 Fällen die Gabe von unausgewählten Thrombozytenkonzentraten zu einem ausreichenden Anstieg der Thrombozytenwerte [45].
In der Vergangenheit wurde die Transfusion mütterlicher Thrombozyten oft der Gabe unausgewählter Präparate vorgezogen [73]. Mütterliche Thrombozyten sind aus organisatorischen Gründen jedoch häufig nur mit erheblicher zeitlicher Verzögerung zu erhalten. Außerdem sollte in einem weiteren Zentrifugationsschritt das mütterliche Plasma entfernt und durch Spenderplasma ersetzt werden.
In Deutschland sind in zahlreichen Blutspendediensten HPA-typisierte Spender verfügbar [51]. Damit kann ein HPA-1a-negatives Thrombozytenkonzentrat meist kurzfristig zur Verfügung gestellt werden. Zum Einsatz intravenöser Immunglobuline bei Neugeborenen mit FNAIT gibt es nur wenige dokumentierte Beobachtungen [74]. Wenn überhaupt, kann nur mit einem verzögerten Wirkungseintritt gerechnet werden.
Wir empfehlen, bei einem Neugeborenen mit Verdacht auf FNAIT und Blutungs-gefahr (Thrombozyten < 30.000/μl reifes Neugeborenes, < 50.000/μl Frühgeborene) die prophylaktische Transfusion von HPA-1a- und HPA-5b-negativen Thrombozyten.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Wir empfehlen, sollten HPA-1a, und HPA-5b negative Thrombozyten nicht ohne Zeitverzögerung verfügbar sein, bei Thrombozytenwerten < 30.000/μl oder Blutung zunächst unausgewählte Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 2C
Wir raten davon ab, blutungsgefährdete Neugeborene mit Verdacht auf FNAIT nur mit i.v. IgG zu behandeln.
Bewertung der Empfehlung: 2C
8.3Thrombozytentransfusionen bei bekannter FNAIT
Bei Frauen mit bekanntem thrombozytären Alloantikörper muss in einer Folgeschwangerschaft in über 95 % erneut mit einer FNAIT zu rechnen [18]. Dabei sind die folgenden Kinder eher stärker betroffen als das erste Kind [18]. Zur Verhinderung pränataler intrakranieller Blutungen kommen fetale Thrombozytentransfusionen und die Gabe intravenöser Immun-globuline an die Mutter in Frage [17, 77]. Es gibt keine randomisierten Studien zum Vergleich der beiden Therapieverfahren. In einer europäischen Studie zeigte sich eine vergleichbare Wirksamkeit beider Therapie-formen. Allerdings war die Komplikationsrate bei intrauterinen Transfusionen höher [10]. Bei erneuter Schwangerschaft einer Frau mit einem Kind mit FNAIT empfehlen wir die Kontaktaufnahme mit einem erfahrenen pränatalmedizinischen Zentrum.
Wir empfehlen, bei bekannter Immunisierung der Mutter und FNAIT mit Blutungsgefahr (Thrombozyten < 30.000/μl reifes Neugeborenes, < 50.000/μl Frühgeborene) prophylaktisch HPA-kompatible Thrombozyten zu transfundieren.
Bewertung der Empfehlung: 1C+
9Empfehlungen zur Thrombozytentransfusion
Indikation Blutungsprophylaxe | |
Wir empfehlen, Thrombozytentransfusionen bei Patienten mit lang andauernder, vermutlich therapie-refraktärer Thrombozytopenie bei Thrombozytenwerten < 5000/μl oder bei klinisch manifesten Blutungen Grad 3 oder Grad 4. | 2B |
Wir empfehlen, Thrombozytentransfusionen bei Patienten mit lang andauernder, vermutlich therapierefraktärer Thrombozytopenie vor chirurgischen Eingriffen. | 2C |
Wir empfehlen, Thrombozytentransfusionen bei Patienten mit Immunthrombozytopenien nur im Fall von bedrohlichen Blutungen (WHO Grad 4). | 2C |
Wir empfehlen, bei Patienten mit hämolytisch urämischem Syndrom und bei Patienten mit thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura Thrombozyten nur bei schwerwiegenden Blutungen (WHO Grad 4) zu transfundieren. | 2C |
Wir empfehlen, Thrombozytentransfusionen bei Patienten mit Sepsis und Verbrauchs-koagulopathie bei bedrohlichen Blutungen. | 2C |
Wir empfehlen, prophylaktische Thrombozytentransfusionen bei Erwachsenen mit akuter Leukämie ab einem Thrombozytenwert von <10.000/μl oder bei manifesten Blutungen. | 1A |
Wir empfehlen, Kindern mit akuter Leukämie, bei denen kein erhöhtes Verletzungsrisiko vorliegt, prophylaktisch erst ab einem Thrombozytenwert von < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen Thrombozyten zu transfundieren. | 1C |
Wir empfehlen, bei Patienten nach Knochenmark- oder Stammzelltransplantation ohne Komplikationen, wie schwere Graft versus Host Reaktion oder Mukositis, Cystitis, u.w. erst bei einem Thrombozytenwert von < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen prophylaktisch Thrombozyten zu transfundieren. | 1C |
Wir empfehlen, bei Patienten mit soliden Malignomen ohne Blutungsrisiko bei einem Thrombo-zytenwert < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen prophylaktisch Thrombozyten zu transfundieren. | 1C |
Wir empfehlen, vor allogener Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation die Gabe von Thrombozytenkonzentraten von Blutsverwandten des Empfängers und die Gabe von Thrombo-zytenkonzentraten des Transplantatspenders oder von Blutsverwandten des Spenders unbedingt zu vermeiden. | 1C+ |
Wir empfehlen, Patienten mit nicht onkologischen/hämatologischen Erkrankungen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen mit zusätzlichen zu Blutungen prädisponierenden Risikofaktoren (Tabelle 3) bei einem Thrombozytenwert von < 20.000 /μl prophylaktisch Thrombozyten zu transfundieren. | 2C |
Invasive diagnostische Eingriffe | |
Wir raten davon ab, vor Knochenmarkbiopsie Thrombozyten zu transfundieren. | 2C |
Wir empfehlen, vor einer Lumbalpunktion die Thrombozytentransfusion bei Werten < 50.000/μl. Bei vitaler Indikation kann die Lumbalpunktion auch bei niedrigeren Werten durchgeführt werden. | 1C |
Wir empfehlen, vor transjugulärer Leberpunktion bei einer Thrombozytenzahl von < 10.000/μl Thrombozyten zu transfundieren. | 1C |
Wir empfehlen, vor transkutaner Leberpunktion bei einer Thrombozytopenie < 50.000/μl Thrombozyten zu transfundieren. | 1C |
Wir empfehlen, vor Gelenkpunktionen bei einer Thrombozytopenie < 20.000/μl Thrombozyten zu transfundieren. | 2C |
Wir empfehlen, vor größeren zahnärztlichen Eingriffen bei einer Thrombozytopenie < 30.000/μl Thrombozyten zu transfundieren. | 2C |
Wir empfehlen, bei gastrointestinaler Endoskopie mit Biopsieentnahme die Thrombozytentransfusion bei einer Thrombozytopenie < 20.000/μl. | 1C |
Wir empfehlen, zur Durchführung einer transbronchialen Biopsie einen Thrombozytengrenzwert von 50.000/μl. | 1C |
Wir empfehlen, vor Durchführung einer Angiographie, sofern die Angiographie nicht zur Diagnostik eines akuten arteriellen thrombotischen Ereignisses durchgeführt wird, bei einer Thrombozytenzahl von < 20.000/μl eine prophylaktische Thrombozytengabe. | 2C |
Operative Eingriffe | |
Wir empfehlen, vor kleineren operativen Eingriffen eine präoperative Thrombozytengabe bei Vorliegen einer thrombozytären Blutungsneigung oder bei Thrombozytenzahlen < 20.000/μl. | 2C |
Wir empfehlen, vor Durchführung von großen operativen Eingriffen eine unmittelbar präoperative Thrombozytengabe bei Thrombozytenzahlen < 50.000/μl. | 2C |
Wir empfehlen, vor Eingriffen mit einem sehr hohen Blutungsrisiko eine unmittelbar präoperative Thrombozytengabe bei Thrombozytenzahlen von < 70-100.000/μl. | 1C |
Wir empfehlen, nach kardiochirurgischen Eingriffen die Thrombozytengabe bei verstärkten postoperativen Blutungen und bei Unterschreiten einer Thrombozytenzahl von 20.000/μl. | 2C |
Wir empfehlen, die Thrombozytentransfusion vor Durchführung einer Epiduralanästhesie bei Thrombozytenwerten < 80.000/μl und vor Spinalanästhesie bei Thrombozytenwerten < 50.000/μl. | 1C+ |
Leberinsuffizienz | |
Wir empfehlen, die prophylaktische Thrombozytengabe bei Patienten mit akuter Leberinsuffi-zienz bei Thrombozytenwerten von < 20.000/μl oder beim Auftreten von klinisch relevanten Blutungen. | 1C |
Wir empfehlen, die Thrombozytengabe bei Patienten mit chronischer Leberinsuffizienz beim Auftreten von Blutungskomplikationen oder prophylaktisch zur Vorbereitung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen bei Thrombozytenwerten < 20.000/μl. | 2B |
Thrombozytentransfusion zur Behandlung der akuten Blutung | |
Wir empfehlen, im Fall von Blutungen eine Thrombozytengabe bei < 100.000 Thrombozyten/μl. | 2C |
Wir empfehlen, bei nicht-transfusionspflichtigen Blutungen die Gabe von Thrombozyten nur, wenn durch andere Maßnahmen keine ausreichende Blutstillung erreicht werden kann und die Gefahr einer klinischen Verschlechterung besteht. | 2C |
Auswahl der Thrombozytenkonzentrate zur Transfusion | |
Wir empfehlen, bei nicht immunisierten Patienten die Auswahl des Thrombozytenkonzentrates (A-TK oder BC-TK) von der Verfügbarkeit der Präparate abhängig zu machen. | 1B |
Wir empfehlen, bei immunisierten Patienten das HLA- bzw. das HPA-Antigenmuster bei der Auswahl der Thrombozytenkonzentrate zu berücksichtigen. | 1C |
Eröffnete Thrombozytenkonzentrate dürfen nicht gelagert werden | 1C+ |
Wir empfehlen, der AB0-identischen den Vorzug vor der AB0-ungleichen Thrombozytentransfusion zu geben. | 1C |
Wir empfehlen, bei Rh-negativen Patienten Thrombozyten von Rh-negativen Spendern einzusetzen. | 1C+ |
Wir empfehlen, bei Transfusion von Rh-D positiven Thrombozyten bei Rh-negativen Patientinnen vor der Menopause eine Anti-D-Prophylaxe durchzuführen. | 1C |
Management des refraktären Patienten | |
Wir empfehlen, bei Patienten ohne ausreichenden Thrombozytenanstieg (Inkrement) zunächst frische, ABO-kompatible Thrombozytenkonzentrate zu transfundieren und das jeweilige Inkrement zu bestimmen. | 2C |
Wir empfehlen, refraktäre Patienten nur bei klinisch manifester Blutungsneigung (WHO Grad 3 und 4) mit Thrombozyten zu transfundieren. | 2C |
Wir empfehlen, bei Verdacht auf einen immunologisch bedingten Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen im Rahmen einer Erstuntersuchung nach HLA Klasse I-spezifischen Antikörpern im Serum des Patienten zu suchen. | 1C+ |
Wir empfehlen, für die Untersuchung auf HLA Klasse I Antikörper einen Komplement-unabhängigen Test zu verwenden. | 2C |
Wir empfehlen, bei nachgewiesenen HLA-Antikörpern und ineffektiven HLA-kompatiblen Thrombozytentransfusionen zusätzlich nach plättchenspezifischen Alloantikörpern (HPA-Antikörpern) zu suchen. | 2C |
Wir empfehlen, bei nachgewiesenen HLA-Antikörpern die Bestimmung der HLA-A, B-Antigene des Patienten zur Spenderauswahl. | 2C |
Wir empfehlen, bei nachgewiesenen HLA-Klasse I-Antikörpern HLA-kompatible, Thrombozyten zu transfundieren. | 1B |
Wir empfehlen, bei zusätzlich nachgewiesenen HPA-Antikörpern, HLA-und HPA-kompatible Thrombozyten zu transfundieren. | 1C |
Wir empfehlen, für die Durchführung einer serologische Verträglichkeitsprobe (Crossmatch) von Thrombozyten die Anwendung eines Komplement-unabhängigen Testsystems unter Verwendung von Thrombozyten als antigenes Substrat. | 1C |
Wir raten davon ab, bei blutenden transfusionsrefraktären Patienten zusätzlich zu Thrombozytenkonzentraten i.v. IgG oder Steroide anzuwenden | 1B |
Überprüfung des Transfusionserfolges |
|
Wir empfehlen, bei einer akuten Blutung zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Thrombozytengabe den klinischen Parameter "Sistieren der Blutung" einzusetzen. | 2C |
Wir empfehlen, bei immunisierten Patienten die Überprüfung des Transfusionserfolges anhand des Inkrements. | 2C |
CMV-sichere Thrombozytenkonzentrate | |
Wir empfehlen, bei Verwendung leukozytendepletierter Thrombozytenpräparate keine weitere Berücksichtigung des CMV Antikörper-Status des TK-Spenders Diese Empfehlung steht im Widerspruch zu dem derzeit in den Richtlinien zur Bluttransfusion geforderten Vorgehen bei CMV negativen Stammzellempfängern nur CMV negativ getestete Thrombozytenkonzentrate zu transfundieren. | 1B |
Fetale und neonatale Alloimunthrombozytopenie | |
Wir empfehlen, bei einem Neugeborenen mit Verdacht auf FNAIT und Blutungsgefahr (Thrombozyten < 30.000/μl reifes Neugeborenes, < 50.000/μl Frühgeborene) die prophylaktische Transfusion von HPA-1a- und HPA-5b-negativen Thrombozyten. | 2C |
Wir empfehlen, sollten HPA-1a, und HPA-5b negative Thrombozyten nicht ohne Zeitverzögerung verfügbar sein, bei Thrombozytenwerten < 30.000/μl oder Blutung zunächst unausgewählte Thrombozyten zu transfundieren. | 2C |
Wir raten davon ab, blutungsgefährdete Neugeborene mit Verdacht auf FNAIT nur mit i.v. IgG zu behandeln. | 2C |
Wir empfehlen, bei bekannter Immunisierung der Mutter und FNAIT mit Blutungsgefahr (Thrombozyten < 30.000/μl reifes Neugeborenes, < 50.000/μl Frühgeborene) prophylaktisch HPA-kompatible Thrombozyten zu transfundieren. | 1C+ |
10Tabellen
11Literatur
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13Erklärungen zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen
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Quellenangabe:
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