Sepsis bei neutropenischen Patienten

Eine umfassende Definition der Sepsis ist angesichts des breiten Reaktionsspektrums auf unterschiedliche Infektionserreger schwierig. Kriterien der Sepsis sind in Tabelle 1, Kriterien von schwerer Sepsis und septischem Schock in Tabelle 2 zusammengefasst. Das Kriterium der Neutropenie ist bei diesen Patienten nicht anwendbar.

Ergebnisse systematischer Untersuchungen über die Inzidenz der neutropenischen Sepsis bei Krebspatienten liegen nicht vor. Bei Patienten mit soliden Tumoren liegt die Inzidenz einer febrilen Neutropenie bei 10-40%, bei hämatologischen Neoplasien bei bis zu 80%. Es kann angenommen werden, dass >50% der Patienten mit febriler Neutropenie oder Bakteriämie eine Sepsis entwickeln. Eine schwere Sepsis kann bei 20-30%, ein septischer Schock bei 5-10% der Patienten auftreten. Es ist davon auszugehen, dass die zunehmende Zahl älterer Patienten mit intensiver Therapie zu einer Steigerung der Sepsisfrequenz führen wird.

Das Krankheitsbild der Sepsis und des septischen Schocks entsteht aus der komplexen und variablen Reaktion des Körpers auf infektiöse Erreger. Die spezifische Ausprägung wird bestimmt durch den Erreger (Menge, Pathogenität) und den Wirt, d. h. durch den Patienten. Bei der neutropenischen Sepsis onkologischer Patienten findet diese Reaktion auf dem Hintergrund des erworbenen, transienten Immundefektes statt. Dazu kommen andere Faktoren wie genetische Charakteristika (innate immunity) und Komorbidität. Schematisch kann die entzündliche Reaktion in proinflammatorische Faktoren mit dem Ziel der Elimination des Erregers und antiinflammatorische Faktoren mit dem Ziel der Begrenzung oder Reparatur von Gewebsschäden unterschieden werden [3].

Typische Erreger der bakteriellen Sepsis bei neutropenischen Patienten sind in Tabelle 3 zusammengestellt.

Es gibt nur wenige Daten zu Risikofaktoren bei neutropenischen Patienten. Folgende Parameter wurden beschrieben:

• Erhöhtes Risiko für Bakteriämie

  • Neutrophile < 0,5 G/L

  • Akute Myeloische Leukämie

  • Längerer Krankheitsaufenthalt

  • Hickman-Katheter

  • Vorbehandlung mit Antibiotika, Chemotherapie oder Operation

• Erhöhtes Risiko für schwere Sepsis

  • Hypophosphatämie (<0,8 mmol/L)

  • Hypoproteinämie (<62 g/L)

  • Pulmonale Infektion

  • Tachypnoe

  • Procalcitonin erhöht (≥1,5 ng/mL)

  • Laktat erhöht

  • Bikarbonat erniedrigt (≤17 mmol/L)

  • ATIII (<70%) oder Faktor VIIa (<0,8 ng/mL) erniedrigt

  • Niedriger MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) Risiko-Score (<21)

Blutkulturen sind der Goldstandard der mikrobiologischen Diagnostik. Sie sollten standardisiert sein (Volumen, Abnahme-Set, Häufigkeit, Verarbeitung, Interpretation, Befundung). Obwohl bei fast allen Episoden febriler Neutropenie eine infektiöse Ursache angenommen wird, sind Blutkulturen bei weniger als 30% der Fieberepisoden positiv.

Die Epidemiologie gram-positiver versus gram-negativer Bakteriämien ist regional unterschiedlich. In Deutschland dominieren (>50%) gram-positive Erreger. Kenntnisse der regionalen Verteilung sind essenziell für die Wahl der initialen, empirischen Antibiotikatherapie. PCR-basierte Methoden zum Nachweis bakterieller oder mykotischer DNS sind noch nicht in größeren, prospektiven Studien validiert. Sie spielen aber eine entscheidende Rolle in der Differenzierung viraler Erreger bei schwer immunsupprimierten Patienten.

Zahlreiche Faktoren beeinflussen den klinischen Verlauf und die Mortalität. Sie sind prognostisch relevant, aber nicht prädiktiv für spezifische Therapiemaßnahmen.

Bei Sepsis in Neutropenie ist sofort eine empirische, antimikrobielle Therapie einzuleiten. Die weiteren Elemente der supportiven Therapie orientieren sich am individuellen Krankheitsverlauf. Die Therapiestruktur ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Empfehlungen zu den verschiedenen Therapieinhalten sind in den nachfolgenden Tabellen 4 – 13 zusammengefasst.