Lungenkarzinom, kleinzellig (SCLC)
Erstellung der Leitlinie
1Definition und Basisinformation
Kleinzellige Lungenkarzinome (SCLC - Small Cell Lung Cancer) machen etwa 12-15% der Lungenkarzinome aus. In Deutschland erkranken jährlich ca. 7.000 - 8.000 Personen [1]. Die Erkrankung ist charakterisiert durch eine hohe Zellteilungsrate und rasche Wachstumsprogredienz. Diese biologischen Attribute begründen die hohe Chemo- und Strahlentherapiesensibilität des Tumors in der Primärbehandlung. Andererseits bedingen die frühzeitige Disseminierung und die hohe Rezidivrate die äußerst ungünstige Prognose der Erkrankung mit einer hohen Todesrate innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung. Als Erstbeschreibung des kleinzelligen Lungenkarzinoms gelten die Beobachtungen bei Arbeitern der Schneeberger Gruben im Erzgebirge [2].
1.1Epidemiologie und Risikofaktoren
Die Inzidenz des kleinzelligen Lungenkarzinoms beträgt bei Männern ca. 15/100.000 bei Frauen ca. 7/100.000. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei über 70 Jahren. Die Inzidenz ist in den letzten 20 Jahren langsam zurückgegangen. Hauptrisikofaktor ist das Rauchen. Weitere Aussagen zur Epidemiologie und zu Risikofaktoren von Lungenkarzinom finden sich in Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC) .
2Vorbeugung und Früherkennung
Für das kleinzellige Lungenkarzinom gibt es keine anerkannte Früherkennung. Da das kleinzellige Lungenkarzinom bei Nicht-Rauchern extrem selten ist, ist Nicht-Rauchen der wichtigste Faktor zur Vorbeugung. Weitere Empfehlungen zur Vorbeugung und zur Früherkennung des Lungenkarzinoms finden sich in Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC) .
3Klinisches Bild
Die klinischen Symptome von Patienten mit SCLC unterscheiden sich grundsätzlich nicht von denen der Patienten mit NSCLC, siehe Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC) . Typisch sind die Entstehung in den zentralen Atemwegen und die kurze Anamnese mit tumorbedingten Symptomen wie Dyspnoe, Husten oder Zeichen der oberen Einflussstauung. Eine Besonderheit des kleinzelligen Lungenkarzinoms ist das häufige Auftreten paraneoplastischer Syndrome, am häufigsten mit endokrinen Krankheitsbildern. Tabelle 1 zeigt die Häufigkeit und die Verteilung von paraneoplastischen Syndromen bei Patienten mit Lungenkarzinom.
Syndrom | SCLC (% der Patienten) | NSCLC (% der Patienten) |
|---|---|---|
SIADH | 10 | < 0,1 |
Cushing (ACTH) | 2-4 | < 0,1 |
Lambert Eaton | 1 | <0,1 |
andere Neuropathien | bis 5 | < 0,1 |
Trommelschlegelfinger | < 1 | 5 |
Osteoarthropathie | < 1 | 5 |
Hyperkalzämie | < 1 | bis 10 |
4Diagnose
4.1Diagnostik
Die erforderliche Diagnostik gliedert sich in mehrere Stufen [4, 5], siehe Abbildung 1.
Stufe 1 bildgebender Nachweis einer thorakalen Raumforderung mittels Röntgen Thorax und CT Thorax
Stufe 2 histologische oder zytologische Sicherung mittels Bronchoskopie oder ggf. alternativ mittels transthorakaler Punktion, Mediastinoskopie oder Thorakotomie; die Pathologiediagnostik umfasst neben der Morphologie auch neuroendokrine immunhistologische Marker, z. B. CD56, Chromogranin, NSE, Synaptophsyin und Proliferationsmarker
Stufe 3 Ausschluss einer Organmetastasierung
Stufe 4 Spezialdiagnostik zur Festlegung der intrathorakalen Tumorausbreitung zur Indikationsstellung Operation oder Radiotherapie oder alleinige Chemotherapie.
Die Diagnostik sollte bis zum Nachweis / Ausschluss einer Metastasierung und bei fehlender Metastasierung bis zur Klärung des Tumorstadiums vorangetrieben werden, siehe Tabelle 2.
2MRT - Magnetresonanztomographie;
3Alternative bei peripheren Raumforderungen: Bürste, Nadel o. a.;
4PET-CT - Positronenemissionstomographie mit Computertomographie;
5EBUS - endobronchialer oder endoösophagealer Ultraschall mit Feinnadelbiopsie;
6KM - Kontrastmittel
Ein PET-CT ist indiziert, wenn vor Einsatz der PET-Untersuchung ein kurativer Therapieansatz möglich erscheint [6] .
4.2Stadien
Die Klassifikation erfolgt auf der Basis der TNM und der UICC 7 Kriterien [7, 8], siehe Tabellen 3 und 4.
Kategorie | Stadium | Kurzbeschreibung |
|---|---|---|
T (Tumor) | Tis |
|
T1
|
| |
T2
|
| |
T3 |
| |
T4 |
| |
N (Lymphknoten) | N0 |
|
N1 |
| |
N2 |
| |
N3 |
| |
M (Metastase) | M0 |
|
M1
|
|
Stadium | Primärtumor | Lymphknoten | Fernmetastasen |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
IA | T1a/b | N0 | M0 |
IB | T2a | N0 | M0 |
IIA | T2b | N0 | M0 |
T1a/b | N1 | M0 | |
T2a | N1 | M0 | |
IIB | T2b | N1 | M0 |
T3 | N0 | M0 | |
IIIA | T1a/b | N2 | M0 |
T2 a/b | N2 | M0 | |
T3 | N1/2 | M0 | |
T4 | N0 | N0 | |
T4 | N0/1 | M0 | |
IIIB | T4 | N2 | M0 |
jedes T | N3 | M0 | |
IV | jedes T | jedes N | M1a |
jedes T | jedes N | M1b |
Zur Klassifikation wurde über viele Jahrzehnte die im Jahre 1957 von der Veterans Administration Lung Study entwickelte Unterteilung in Limited und Extensive Disease verwandt [8], siehe Tabelle 5.
Diese Einteilung orientiert sich primär an der Durchführbarkeit einer Strahlentherapie. Als Ergänzung kann die Unterteilung des Stadiums „Limited Disease“ in eine Gruppe „Very Limited Disease“ (VLD) ohne Nachweis einer mediastinalen Lymphknotenbeteiligung und in eine LD Gruppe mit mediastinaler Lymphknotenbeteiligung betrachtet werden.
Obwohl diese Einteilung klinische Belange meistens ausreichend ist, wird zur Vereinheitlichung der Stadienfestlegung und aufgrund der genaueren prognostischen Aussagekraft heute die differenzierte Klassifikation auf der Basis der TNM und der UICC Kriterien [7] empfohlen. Die Zuordnung von TNM Merkmalen zur Klassifikation der Veterans Administration Lung Study ist in Tabelle 6 zusammengefasst.
Stadien der Veterans Administration Lung Study | Zuordnung zur TNM Klassifikation |
|---|---|
Very Limited Disease | T1-2 N0-1 |
Limited Disease | T3-4 und / oder N2-3 |
Extensive Disease | M1 |
4.3Komorbidität
Die Therapieoptionen werden bei Patienten mit Lungenkarzinom oft durch kardiovaskuläre, pulmonale oder andere, auch altersbedingte Komorbidität eingeschränkt. Dies betrifft sowohl die kurative als auch die palliative Therapie. Parameter zur Beurteilung der Operabilität finden sich in Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC).
4.4Geriatrisches Assessment
Zur objektiven Erfassung des Allgemeinzustands wird die Verwendung von Instrumenten des Geriatrischen Assessment empfohlen, siehe Abbildung 2 und Wissensdatenbank Geriatrisches Assessment . Besonders geeignet sind Tests zur Objektivierung von Mobilität und Komorbidität. Die Indikation zur Durchführung weiterer Tests orientiert sich am klinischen Eindruck und an der geplanten Behandlung.
IADL - Instrumental Activities of Daily Living;
3GDS - Geriatrische Depressionsskala;
4VAS - Visuelle Analogskala
5Therapie
Die Therapieempfehlungen orientieren sich weiterhin an der Einteilung in Very Limited, Limited und Extensive Disease. Diese Einteilung war die Basis der Standard-definierenden Studien.
Wirksamste Behandlungsform beim kleinzelligen Lungenkarzinom ist die medikamentöse Tumortherapie (Chemotherapie). In Kombination mit Operation oder Bestrahlung besteht bei Limited Disease ein kurativer, bei Extensive Disease ein palliativer Anspruch [4, 5].
Ein Algorithmus für die Primärtherapie ist in Abbildung 3 dargestellt. Wenn immer möglich, sollen Patienten im Rahmen klinischer Studien behandelt werden.
5.1Stadienabhängige Therapie
5.1.1Very Limited Disease
Im Stadium VLD werden etwa nur 5% der Patienten mit SCLC diagnostiziert. Als Therapieoptionen stehen die kombinierte Strahlenchemotherapie oder die primäre chirurgische Resektion gefolgt von adjuvanter Chemotherapie zur Verfügung. Bei Einsatz einer kombinierten Chemostrahlentherapie sollten die Patienten 4-6 Zyklen einer Chemotherapie mit Cisplatin und Etoposid und eine möglichste frühzeitig beginnende simultane Strahlentherapie (Details siehe Abschnitt 5. 1. 2.) mit zumindest 50 Gy erhalten. Bei primärer Operation sollten adjuvant 4 Zyklen Cisplatin und Etoposid appliziert werden. Leider liegen keine stadienbezogenen randomisierten Vergleiche zwischen den beiden Therapiemodalitäten vor. Für Patienten im Stadium N0 liegen die 5-Jahres-Überlebensraten bei 50-70%, für Patienten im Stadium N1 zwischen 35-40%. Die Schädelbestrahlung wird prophylaktisch durchgeführt.
5.1.2Limited Disease
Etwa ein Drittel der Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom befindet sich bei Erstdiagnose im Stadium Limited Disease. Hier besteht ein kurativer Therapieanspruch. Standard ist die kombinierte Strahlenchemotherapie. Die 5-Jahres-
Überlebensraten liegen zwischen 20 und 25%. Wirksamste Chemotherapie ist die Kombination von Cisplatin und Etoposid über 4-6 Zyklen. Eine sequentielle konsolidierende Strahlentherapie erhöht die 5-Jahresüberlebensrate um ca. 5%, eine simultane Strahlentherapie um ca.10%. Die Strahlentherapie sollte spätestens mit Beginn des 3. Zyklus begonnen werden, siehe auch Lungenkarzinom Studienergebnisse. Mögliche Strahlentherapieoptionen sind eine hyperfraktionierte akzelerierte Strahlentherapie mit 2 x täglich 1.5 Gy bis zu einer Gesamtherddosis von 45 Gy oder eine konventionell fraktionierte einmal tägliche Radiotherapie mit 1.8 bis 2.0 Gy ED und einer Gesamtherddosis von ca. 55 Gy. Eine Prophylaktische Bestrahlung des Schädels reduziert das Risiko für das Auftreten von Hirnmetastasen von 40 % bei nichtbestrahlten Patienten auf unter 10% bei schädelbestrahlten Patienten und verbessert die 5-Jahresüberlebensrate um absolut 3%.
Für Patienten in höherem Alter über 75 Jahre oder bei deutlich eingeschränkten Allgmeinzustand kann eine primäre Chemotherapie mit Carboplatin und Etoposid und ggf. eine nachfolgende konsolidierende Strahlentherapie eine Therapieoption sein. Auf die Gabe eines antrazyklinhaltigen Chemotherapieprotokolls sollte aufgrund der erhöhten Toxizität bei gleichzeitiger oder ev. späterer Bestrahlung verzichtet werden.
5.1.3Extensive Disease
60 - 70% der Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom sind bei Erstdiagnose im Stadium Extensive Disease. Standard ist die medikamentöse Tumortherapie. Sie wird in palliativer Intention durchgeführt und vermag neben einer Symptomkontrolle und damit einer Lebensqualitätsverbesserung eine deutliche Verlängerung des Überlebens zu erreichen. Die mediane Überlebenszeit der ED Patienten beträgt ca. 9-12 Monate, die 2 Jahresüberlebensrate 5-10%, ein 5 Jahresüberleben wird nur in Ausnahmefällen erreicht. Die prophylaktische Bestrahlung des Schädels bei Patienten, die auf die Chemotherapie ansprechen, reduziert das Risiko für das Auftreten von Hirnmetastasen und verlängert die mittlere Überlebenszeit um 1,3 Monate.
Ein Algorithmus für die Chemotherapie ist in Abbildung 4 dargestellt.
Die Therapie richtet sich nach dem Allgemeinzustand, der Vorbehandlung, der Symptomatik und spezifischer Komorbidität.
5.1.3.1Erstlinientherapie
Die Ergebnisse der randomisierten Studien lassen sich folgendermaßen zusammenfassen, siehe auch Lungenkarzinom Studienergebnisse:
In den Stadien VLD und LD ist bei adjuvanter Therapie nach Operation sowie bei einer simultanen Chemo-Radiotherapie die Verwendung von Cisplatin und Etoposid weltweiter Standard [9]. Cisplatin/Etoposid kann ohne Dosiseinschränkung parallel zur Radiotherapie mit tolerablem Nebenwirkungsprofil eingesetzt werden. Cisplatin besitzt im Gegensatz zu Carboplatin eine gut belegte strahlensensibilisierende Wirkung. Carboplatinhaltige Protokolle sind adjuvant und im Rahmen von simultanen Chemostrahlentherapiekonzepten nicht ausreichend geprüft und sollten daher hier nur bei eindeutigen Kontraindikationen gegenüber Cisplatin zum Einsatz kommen. Auf die Gabe anthrazyklinhaltiger Protokolle sollte im Rahmen dieser Therapiekonzepte aufgrund der schlechteren Wirksamkeit und der höheren Toxizität verzichtet werden.
Im Stadium ED erreichen Platinhaltige Therapieschemata signifikant höhere komplette Remissionsraten als nicht-platinhaltige Kombinationstherapien. In Metaanalysen sind die Ergebnisse in Bezug auf das Überleben nicht einheitlich. In einer Metaanalyse von 5.530 Patienten fand sich kein signifikanter Unterschied in den Überlebensraten nach 6, 12 oder 24 Monaten.
Bei der Auswahl der Platin-Substanz zeigt die Mehrzahl der Studien eine etwas höhere Wirksamkeit von Cisplatin verglichen mit Carboplatin. In einer aktuellen Metaanalyse auf der Basis individueller Daten waren Cisplatin und Carboplatin gleichwertig, siehe Lungenkarzinom Studienergebnisse. Das Nebenwirkungsprofil von Carboplatin ist günstiger. Die beiden Platinderivate stehen in der Therapie des Stadiums ED gleichberechtigt nebeneinander.
Das Erreichen der vollen Platin-Zieldosis ist ein wichtiger prognostischer Faktor.
Die Kombination von Cisplatin / Etoposid erreicht Remissionsraten von 60-70% bei Patienten mit Extensive Disease.
In einer platinhaltigen Kombinationstherapie sind Irinotecan und Etoposid bei Patienten in Mitteleuropa und Nordamerika äquieffektiv. Gleiches trifft für Topotecan zu.
Alternative zur platinhaltigen Kombination ist eine anthrazyklinhaltige Therapie, z. B. mit Doxorubicin oder Epirubicin plus Cyclophosphamid / Vincristin oder Etoposid. Aufgrund der Anthrazyklin-assoziierten Kardiotoxizität, evtl. verstärkt durch eine zusätzliche Strahlentherapie, werden diese Protokolle heute jedoch deutlich seltener in der Primärtherapie eingesetzt.
Dosisintensivierung steigert die Remissionsraten, verlängert aber nicht die Gesamtüberlebenszeit.
Polychemotherapie mit Addition von Ifosfamid und Antrazyklinen zu Platin/ Etoposid erhöhen die Remissionsrate und verlängern gering die Überlebenszeit, sind aber mit deutlich höherer Toxizität verbunden. Sie haben sich in Deutschland nicht durchgesetzt.
Auch die alternierende Gabe unterschiedlicher Kombinationstherapie verbessert die Überlebenszeit nicht, verglichen mit einer sequenziellen Therapie.
Erhaltungstherapie mit Zytostatika oder anderen Substanzen verlängert die Überlebenszeit nicht [10]
Das Ansprechen auf die Chemotherapie kann nach 2 Therapiezyklen beurteilt werden. Bei Ansprechen sollte die Therapie über insgesamt 4-6 Zyklen durchgeführt werden.
Bei älteren Patienten in gutem Allgemeinzustand sind die Ergebnisse einer Kombinationstherapie denen jüngerer Patienten gleich. Bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand aufgrund signifikanter Komorbidität wird eine Monotherapie oder eine rein Symptom-orientierte Therapie empfohlen.
Wichtiger negativer prognostischer Faktor ist die Erhöhung der LDH.
Zu Beginn der Chemotherapie kann ein Tumorlyse-Syndrom auftreten oder verstärkt werden.
5.1.3.2Zweitlinientherapie
Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand kann eine Zweitlinientherapie zur Symptomlinderung und zur Verlängerung der Überlebenszeit führen [11]. Topotecan führte im Vergleich mit Best Supportive Care zu einer signifikanten Verlängerung der Überlebenszeit, siehe Lungenkarzinom Studienergebnisse . Die orale und die intravenöse Applikation von Topotecan sind in dieser Therapie-Situation gleichwertig. Die Wirksamkeit von Topotecan und ACO bzw. Topotecan und Amrubicin sind vergleichbar, siehe Lungenkarzinom Zulassung. Weitere wirksame Substanzen in der Zweitlinientherapie sind Irinotecan und Paclitaxel. Die Auswahl des Therapieprotokolls richtet sich nach der Vortherapie und dem Allgemeinzustand. Einsetzbar sind Monotherapien der genannten Substanzen oder auch die Kombination von Medikamenten, die nicht in der Erstlinientherapie eingesetzt wurde. Bei einem Intervall >3 Monate zwischen dem Ende der Erstlinientherapie und dem Rezidiv kann auch ein erneuter Einsatz von Platin und Etoposid erwogen werden.
5.2Therapieoptionen
5.2.1Operation
Bei Patienten mit Very Limited Disease, vor allem bei N0 Patienten, ist die Resektion mit adjuvanter Chemotherapie eine Alternative zur Strahlenchemotherapie [12]. Vor einer Operation ist eine sorgfältige Untersuchung der mediastinalen Lymphknoten erforderlich. Patienten mit prätherapeutisch nachgewiesenem N2 oder N3 Befall sollten primär nicht operiert werden. Bei Patienten im Stadium N1 wird der Stellenwert der Operation kontrovers diskutiert. Der Ausschluss des mediastinalen Lymphknotenbefalls sollte mittels PET-CT, EUS/EBUS oder Mediastinoskopie erfolgen. Ziel der Operation ist die R0 Resektion. Empfohlen wird eine Lobektomie. Eine Pneumektomie sollte bei SCLC vermieden werden.
5.2.2Strahlentherapie
5.2.2.1Thorax
Bestrahlung ist eine effektive Therapie beim kleinzelligen Lungenkarzinom [13]. Im Stadium VLD kann nach einer primären Operation und einer adjuvanten Chemotherapie eine konsolidierende Mediastinalbestrahlung erwogen werden. Kontrollierte Studien hierzu sind nicht verfügbar. Insbesondere bei nodal positivem Tumor stellt die Mediastinalbestrahlung eine Option dar.
Bei Patienten mit LD und bei VLD mit Verzicht auf eine Operation wird die Bestrahlung in Kombination mit der Chemotherapie eingesetzt [14].
Die Chemotherapie sollte, wenn immer möglich, aus Cisplatin und Etoposid bestehen. Carboplatin ist im Rahmen einer Chemostrahlentherapie weniger wirksam bzw. ungenügend geprüft. Die simultane Durchführung von Chemo- und Strahlentherapie führt gegenüber der konsekutiven Therapie zu einer Erhöhung der 5-Jahresüberlebensrate um ca. 5%. Bei simultaner Gabe ist ein frühzeitiger Start der Bestrahlung anzustreben, wobei die Bestrahlung spätestens mit Beginn des 3. Zyklus starten sollte. Damit wird sichergestellt, dass zwei komplette Zyklen Cisplatin/Etoposid parallel zur Strahlentherapie appliziert werden, siehe Lungenkarzinom Studienergebnisse. Der frühe Beginn der Strahlentherapie ist mit einer höheren Neutropenie-Rate assoziiert. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass bei frühem Einsatz der simultanen Chemostrahlentherapie keine Dosisreduktionen oder gar Therapieabbrüche durchgeführt werden. Eine nicht protokollgemäße Therapiedurchführung verschlechtert die Ergebnisse. Daher kommt einer optimalen supportiven Therapie im Rahmen simultaner Chemostrahlentherapieprotokolle eine große Bedeutung zu.
Bei konventioneller Fraktionierung mit täglichen Einzeldosen von 1,8-2,0 Gy wird eine Gesamtdosis der Strahlentherapie von 50-60 Gy empfohlen. Eine Hyperfraktionierung mit 2x täglicher Gabe von 1.5 Gy war in einer randomisierten Studie einer konventionellen Fraktionierung bei gleicher Gesamtherddosis von 45 Gy überlegen. Die biologisch effektive Dosis ist bei den beiden Therapieansätzen jedoch deutlich unterschiedlich. Vermutlich kann der Vorteil der Hyperfraktionierung durch eine höhere Gesamtherddosis bei konventioneller Fraktionierung ausgeglichen werden. Dies ist Gegenstand aktueller klinischer Studien.
Bei Patienten mit ED kann nach Abschluss der Chemotherapie bei guter Remission der Fernmetastasierung eine Primärtumorbestrahlung erwogen werden. Sie trägt zur besseren Lokalkontrolle und war in einer Studie auch mit einer höheren Überlebensrate vergesellschaftet. Die Indikation ist individuell zu stellen.
5.2.2.2Prophylaktische Schädelbestrahlung
Die prophylaktische Schädelbestrahlung führt zu einer signifikanten Verbesserung des krankheitsfreien und des Gesamtüberlebens, sowohl bei Patienten mit Limited als auch mit Extensive Disease [15].
In einer Metaanalyse von 7 Studien mit 987 Limited-Disease-Patienten lag die Überlebensrate nach 3 Jahren bei 20,7% verglichen mit 15,3% im Kontrollarm, siehe Lungenkarzinom Studienergebnisse. Mögliche Bestrahlungsschemata sind
20 Gy in 5-8 Fraktionen
24 Gy in 12 Fraktionen
25 Gy in 10 Fraktionen
30 Gy in 10-12 Fraktionen
Dosierungen ≥ 36 Gy steigern die Wirksamkeit nicht, sind aber mit einer erhöhten Nebenwirkungsrate und erhöhter Mortalität belastet.
Bei Patienten mit Extensive Disease, die auf eine Induktionschemotherapie angesprochen hatten, verlängerte die prophylaktische Schädelbestrahlung die Überlebenszeit signifikant von 5,4 auf 6,7 Monate. Dieser Überlebensvorteil ist möglicherweise auch dadurch bedingt, dass Patienten im Rezidiv bzw. bei erneuter Progression ohne Hirnmetastasen besser chemotherapeutisch behandelt werden können. Die Rate von Zweitlinientherapien war im Behandlungsarm mit PCI deutlich höher als im Therapiearm ohne PCI.
5.2.2.3Symptom-orientierte Bestrahlung
Die lokale Bestrahlung ist eine wirksame Therapie zur Symptomlinderung, z. B. bei multiplen Hirnmetastasen oder bei symptomatischen Knochenmetastasen.
5.2.3Chemotherapie
Chemotherapie ist die Basis der Therapie bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom. Sie kommt in jedem Stadium der Erkrankung zum Einsatz, siehe Abbildungen 2 und 3.
5.2.4Substanzen (in alphabetischer Reihenfolge)
Carboplatin
Carboplatin ist ein Platinderivat. Es hat ein günstigeres Nebenwirkungsspektrum als Cisplatin. Im Stadium ED sind die Remissionsraten gleich oder etwas niedriger im Vergleich zu Cisplatin, die Überlebensraten sind wahrscheinlich aber nicht unterschiedlich, Kapitel 5.1.3.1. und Lungenkarzinom Studienergebnisse. Spezifische schwere Nebenwirkung ist die Hämatotoxizität mit Thrombozytopenie, Anämie und Neutropenie. Übelkeit, Erbrechen und Neurotoxizität treten auf, sind aber geringer ausgeprägt als unter Cisplatin.
Cisplatin
Platinderivate gehören zu den wirksamsten Einzelsubstanzen. Die Kombination von Cisplatin und Etoposid ist im Stadium VLD und LD das weltweite Standardprotokoll und bei Patienten im Stadium ED mit Carboplatin / Etoposid das am häufigsten eingesetzte Regime. Spezifische schwere Nebenwirkungen (Grad 3/4) sind Übelkeit und Erbrechen, Nephrotoxizität, Polyneuropathie, Ototoxizität, Hämatotoxizität, Elektrolytverschiebungen, Kardiotoxizität und Diarrhoe.
Cyclophosphamid
Cyclophosphamid wird vor allem in Kombination mit Anthrazyklinen eingesetzt, siehe Doxorubicin.
Doxorubicin
Anthrazyklinhaltige Regime sind bei ED eine Alternative in der Erstlinientherapie bei Kontraindikationen gegen platinhaltige Kombinationen. Sie werden häufig auch als Zweitlinienbehandlung eingesetzt. In Studien getestet wurden Doxorubicin und Epirubicin. Die Anthrazykline werden in Kombination mit Cyclophosphamid plus Etoposid oder Vincristin eingesetzt (ACE bzw. ACO), siehe Medikamentöse Tumortherapie-Protokolle. Die Remissionsraten der Erstlinientherapie liegen bei 50-60%, der Zweitlinientherapie bei 20%. Schwere Nebenwirkungen (Grad 3/4) der Kombinationstherapie, die bei mehr 5% der Patienten in randomisierten Studien auftraten, sind vor allem hämatologisch: Neutropenie (52-87%), febrile Neutropenie (5-10%), Anämie (5-15%), Thrombozytopenie (1-20%).
Etoposid
Etoposid ist ein Topoisomerase II Inhibitor. Etoposid ist Standard in der Kombinationstherapie mit Cisplatin. Bei Patienten mit Extensive Disease liegen die Remissionsraten der Kombinationstherapie bei 60-70%. Orale Monotherapie mit Etoposid ist weniger effektiv als eine intravenöse Kombinationstherapie. In der palliativen Erstlinientherapie traten die folgenden schweren Nebenwirkungen (Grad 3/4) bei Cisplatin/Etoposid auf: Neutropenie (68-76%), Anämie (11-12%), Thrombozytopenie (8-15%), Übelkeit / Erbrechen (11-12%), %), Fatigue (11%) und Anorexie (5%).
Irinotecan
Irinotecan ist ein Topoisomerase I Inhibitor. In Kombination mit Cisplatin werden in der Erstlinientherapie Remissionsraten von 60-70% erzielt, die Überlebensraten sind der Kombination Cisplatin / Etoposid vergleichbar. Schwere Nebenwirkungen (Grad 3/4), die bei mehr als 5% der Patienten in dieser Kombinationstherapie auftreten, sind Neutropenie (34%), febrile Neutropenie (5%), Diarrhoe (19%), Übelkeit/Erbrechen (14%), Fatigue (14%), Anorexie (13%), Dyspnoe (8%) und Anämie (5%).
Topotecan
Topotecan ist ein Topoisomerase I Inhibitor. Er kann intravenös oder oral appliziert werden. Topotecan ist eine Standardsubstanz in der Zweitlinientherapie. Hier werden Remissionsraten von 20% erzielt. In Kombination mit Cisplatin ist Topotecan auch in der Erstlinientherapie wirksam und erzielt vergleichbare Überlebenszeiten wie Cisplatin / Etoposid. Schwere Nebenwirkungen (Grad 3/4), die bei mehr als 5% der Patienten in dieser Kombinationstherapie auftreten, sind Neutropenie (33-88%), Anämie (25-31%), Thrombozytopenie (7-43%), Fatigue (8%) und Dyspnoe (10%).
Vinca-Alkaloide
Vinca-Alkaloide, am häufigsten Vincristin, werden vor allem in Kombination mit Anthrazyklinen eingesetzt, siehe Doxorubicin.
5.2.5Palliative Therapie - symptomorientiert
Palliative Therapie beinhaltet die Behandlung körperlicher und psychischer Beschwerden. Sie erfolgt interdisziplinär. Die Notwendigkeit und die Möglichkeiten der Palliativtherapie sollen frühzeitig und umfassend mit allen Betroffenen besprochen werden. Die folgenden, spezifischen Symptome treten besonders häufig bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom auf.
5.2.5.1Knochenmetastasen
Zur Therapie von Patienten mit Knochenmetastasen stehen lokale und systemische Maßnahmen zur Verfügung. Bei Schmerzsymptomatik oder Frakturgefährdung ist die Bestrahlung die Therapie der Wahl. Sie kann hypofraktioniert unter fortlaufender Systemtherapie erfolgen. Eine zusätzliche Option ist die operative Versorgung bei pathologischen Frakturen, instabilen Wirbelkörperfrakturen oder als Entlastung bei spinaler Kompression.
Systemische Maßnahmen sind die kausale Therapie und die Gabe von Knochen-modifizierenden Substanzen (Bisphosphonate, RANKL Antikörper). Knochen-modifizierende Substanzen können das Risiko von Skelett-Komplikationen bei ossärer Metastasierung solider Tumore reduzieren. Ergebnisse prospektiv randomisierter Studien bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom liegen nicht vor.
Bisphosphonate sind indiziert bei Hyperkalzämie.
5.2.5.2Hirnmetastasen
Erste Maßnahme bei symptomatischer Metastasierung ist die Gabe von Steroiden zur Reduktion des perifokalen Ödems. Therapie der Wahl ist die Ganzhirnbestrahlung. Die Bestrahlung der Hirnmetastasen ist einer alleinigen Chemotherapie überlegen. Sie sollte als Ganzhirnbestrahlung durchgeführt werden, da bei den meisten Patienten multiple cerebrale Metastasen vorliegen. In Einzelfällen kann bei nach Ganzhirnbestrahlung persistierenden oder wieder progredienten isolierten, resektablen Hirnmetastasen die lokale chirurgische Therapie oder die gezielte lokale Bestrahlung (Gamma-Knife, Cyber-Knife, stereotaktische Bestrahlung) diskutiert werden.
6Rehabilitation
Medikamentöse Tumortherapie, Operation, Strahlentherapie und Komorbidität können bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom zu Therapiefolgestörungen unterschiedlichen Schwergrades führen. Sie können durch gezielte rehabilitative Maßnahmen im somatischen und psychosozialen Bereich gelindert werden.
Die Patienten sollen über die Möglichkeiten ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiterer Ansprüche, die sich aus dem Sozialrecht ergeben, frühzeitig informiert werden. Hinsichtlich der Rehabilitationsklinik sollen die Wünsche der Patienten berücksichtigt werden (§9 SGB IX). Dennoch sollte eine Empfehlung für eine Klinik mit onkologischem Schwerpunkt abgegeben werden, um einen optimalen Rehabilitationserfolg zu gewährleisten.
7Nachsorge
Ziele der Nachsorge sind die frühzeitige Diagnose eines Rezidivs mit dem Ziel der Verlängerung der Überlebenszeit, die frühzeitige Diagnostik einer Zweitneoplasie, die Erkennung von Nebenwirkungen der Therapie und Vorsorge. Dies betrifft Patienten in den lokalisierten Stadien. Bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom ist der Wert einer intensiven, strukturierten Nachsorge in Bezug auf eine Verlängerung der Überlebenszeit nicht gesichert.
8[Kapitel nicht relevant]
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10Aktive Studien
11Medikamentöse Tumortherapie-Protokolle
12Studienergebnisse
13Zulassungsstatus
14Links
Berufliche Exposition http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1243897
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen
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Quellenangabe:
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ich vermisse klare Therapievorschläge zu den neuroendokrinen Lungentumoren, zumal in der Leitlinie zum NSCLC ein Verweis auf diese Leitlinie existiert, man sucht aber vergeblich
ansonsten sehr gute klar strukturierte aktuelle und praxistaugliche Leitlinie DANKE