Konditionierung
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1Zusammenfassung
Unter Konditionierung versteht man die der eigentlichen Stammzelltransplantation vorgeschaltete Behandlung. Die Regime werden nach ihrer Intensität unterschieden:
myeloablativ
nicht-myeloablativ
intensitätsreduziert.
Entscheidende Faktoren für die zu wählende Intensität sind Komorbidität, Alter, Remissionsstatus vor Transplantation, Rezidivrisiko und der bei den verschiedenen Krankheiten unterschiedlich stark ausgeprägte Graft-versus-Tumor Effekt.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformation
Unter Konditionierung versteht man die der eigentlichen Stammzelltransplantation vorgeschaltete Behandlung. Diese Behandlung wird klassischerweise als Chemotherapie bzw. als Ganzkörperbestrahlung mit oder ohne Chemotherapie durchgeführt. Während früher immer eine maximale Intensität der vorgeschalteten Chemo bzw. Strahlentherapie angestrebt wurde, werden heute zunehmend Stammzelltransplantationen nach reduzierter oder minimaler Konditionierung durchgeführt.
2.2Ziele der Konditionierung
Klassischerweise soll die hochdosierte Chemotherapie bzw. Radio-/Chemotherapie 3 Funktionen erfüllen:
Induktion einer Immunsuppression beim Empfänger, um das Engraftment zu sichern und ein primäres Graft failure zu verhindern
Anti-leukämische Wirksamkeit, um möglichst viele maligne Zellen zu eliminieren
Induktion einer Myeloablation, um „Platz“ zu schaffen für die transplantierten Spenderstammzellen
Erkenntnisse aus präklinischen Modellen und klinischen Beobachtungen haben jedoch gezeigt, dass der wesentliche antileukämische Effekt durch Spender-T-Zellen („Graft-versus-Leukemia“-Effekt) induziert wird und dass eine Myeloablation nicht zwingend für ein erfolgreiches Engraftment erforderlich ist. Somit ist für eine erfolgreiche Transplantation eine intensive, maximal tolerable Hochdosistherapie nicht immer erforderlich.
2.3Intensität der Konditionierung
Auch wenn es innerhalb der internationalen Fachgesellschaften keinen vollständigen Konsens gibt, hat man sich 2009 auf eine Arbeitsdefinition geeinigt, die die unterschiedliche Intensität der Konditionierungsregimen widerspiegelt [1, 5]:
Myeloablative Regime („Standardkonditionierung“) sind in der Regel alkylierende Substanzen (allein oder in Kombination) mit oder ohne Ganzkörperbestrahlung, die das Knochenmark des Patienten irreversibel zerstören.
Nicht-myeloablative Regime erzeugen nur minimale Hämatotoxizität und erfordern in der Regel keinen Stammzellsupport, da es zu einer autologen hämatopoetischen Rekonstitution kommt. Trotzdem sind diese geeignet, das Anwachsen von Spenderstammzellen zu ermöglichen und das patienteneigene hämatopoetische System zu ersetzen.
Intensitätsreduzierte Regime fallen nicht in die Klassifikation der myeloablativen oder nicht-myeloablativen Regime und erfordern auf Grund der prolongierten Panzytopenie ebenfalls Stammzellsupport. Die Intensität der Chemo- bzw. Bestrahlungstherapie sollte um mindestens 30% reduziert sein. Dadurch wird klar, dass es innerhalb der Gruppe der intensitätsreduzierten Regime unterschiedliche Dosisintensitäten gibt. Eine Neudefinition ist jedoch erforderlich, da neuere myeloablative Regime deutlich geringere Toxizität aufweisen als die herkömmlichen Busulfan/Cyclophosphamid oder Ganzkörperbestrahlung (TBI)/Cyclophosphamid Regime (e.g. Busulfan i.v. oder Treosulfan-basierend). Solche Regime werden, obgleich hier noch kein Konsens besteht, als „toxizitätsreduzierte Konditionierung“ bezeichnet.
3[Kapitel nicht relevant]
4[Kapitel nicht relevant]
5[Kapitel nicht relevant]
6Therapie
6.1Intensität der Konditionierung
Eine einheitliche Konditionierungsempfehlung für alle Patienten vor allogener Stammzelltransplantation („one size fits all“) kann nicht gegeben werden. Neben der Auswahl der verwandten Substanzen ist vor allem die gewählte Intensität individuell anzupassen, zumal auch bei der reduzierten Konditionierung die Dosierungen nicht starr sind und fließend nach unten in eine nicht-myeloablative und nach oben in eine myeloablative Konditionierung übergehen, siehe Abbildung 1.
Entscheidender Faktor für die zu wählende Intensität sind Komorbidität, Alter, Remissionsstatus vor Transplantation, Rezidivrisiko und der bei den verschiedenen Krankheiten unterschiedlich stark ausgeprägte Graft-versus-Leukemia (GvL) Effekt, so dass die Intensität individuell unter Berücksichtigung des Risikos der therapiebedingten Mortalität und des Rezidivrisikos gewählt werden sollte. Die vorliegenden Empfehlungen haben daher insgesamt einen geringen Evidenzgrad, und dienen lediglich der Orientierung, siehe Tabelle 1.
Krankheitsstatus | Intensität |
|---|---|
mittlerer oder hoher Komorbiditätsindex | ↓ |
zunehmendes Alter | ↓ |
aktive Erkrankung | ↑ |
geringer GvL Effekt | ↑ |
höheres Rezidivrisiko | ↑ |
Es wird grundsätzlich empfohlen, sich an prospektiven Transplantationsstudien zu beteiligen.
6.1.1Wahl des Konditionierungsregimes
Eine grundsätzliche Empfehlung für ein bestimmtes Konditionierungsregime kann bei keiner Krankheitsentität gegeben werden, da insgesamt nur wenige randomisierte Phase-III-Studien vorliegen, die unterschiedliche Regime vergleichen. Es wird daher empfohlen, sich an prospektiven Studien zu beteiligen bzw. den Empfehlungen der krankheitsspezifischen Studiengruppen zu folgen.
6.1.1.1Chemotherapie-basierend oder Ganzkörperbestrahlung bei myeloablativer Konditionierung
Ganzkörperbestrahlung plus Cyclophosphamid und Busulfan plus Cyclophosphamid sind die Standardregime in der myeloablativen Konditionierung [13, 17]. Aufgrund der Toxizität sollte die Ganzkörperbestrahlung fraktioniert und auf maximal 12 Gy beschränkt werden [14]. Busulfan sollte auf Grund der unterschiedlichen Resorption als intravenöse Applikation verabreicht werden, insbesondere, wenn keine Spiegelmessung und ein „targeted dosing“ nicht möglich sind.
Auf Grund der Toxizität von Cyclophosphamid und der relativ geringen antileukämischen Aktivität wird Cyclophosphamid zumeist auch im myeloablativen Setting durch das weniger toxische Fludarabin ersetzt. Die vorliegenden Studienergebnisse sind allerdings uneinheitlich, so dass derzeit keine generelle Empfehlung für den Ersatz von Cyclophosphamid durch Fludarabin gegeben werden kann [8, 12].
Im Vergleich von Ganzköperbestrahlung und Chemotherapie-basierter myeloablativer Konditionierung zeigte sich in früheren prospektiven Studien, als Busulfan oral verabreicht wurde, ein nicht signifikanter Überlebensvorteil für TBI bei Patienten mit AML [15]. Neuere, größere, retrospektive Studien der EBMT und CIBMTR sowie eine prospektive Registerstudie zeigten entweder keinen Unterschied oder ein verbessertes Überleben von Busulfan gegenüber TBI-haltiger Konditionierung bei AML Patienten, wenn Busulfan als intravenöse Applikation verabreicht wurde [3, 4, 11]. Bei Patienten mit ALL zeigen retrospektive Studien mit überwiegend oralem Busulfan ein verbessertes Überleben nach TBI-haltiger Konditionierung, so dass derzeit von der Arbeitsgruppe Stammzelltransplantation bei ALL in der GMALL Studiengruppe ein TBI-haltiges Konditionierungsregime empfohlen wird [6].
6.1.1.2Reduzierte vs. myeloablative Konditionierung
Die Entwicklung der dosisreduzierten und nicht-myeloablativen Konditionierungsregime hat zu einer deutlichen Zunahme der Zahl der allogenen Transplantationen weltweit geführt, insbesondere bei älteren Patienten, bei den eine myeloablative Konditionierung zu einer hohen Mortalitätsrate führen würde. Bezüglich der Toxizität jedoch scheint das chronologische Alter weniger wichtig zu sein als das biologische Alter oder begleitende Komorbiditäten [9, 16].
Retrospektive Vergleiche zwischen reduzierter und myeloablativer Konditionierung zeigten eine niedrigere non-relapse mortality aber eine höhere Rezidivhäufigkeit nach reduzierter Konditionierung, so dass die mittelfristigen Überlebensraten sich nicht wesentlich unterschieden [10]. Die wenigen prospektiven Studien konnten bisher ebenfalls keinen signifikanten Überlebensvorteil für die reduzierte oder myeloablative Konditionierung zeigen [2, 7]. Eine neuere randomisierte Studie bei AML/MDS der BMT/CTN Gruppe zeigte zumindest für AML einen signifikanten Überlebensvorteil für die Standardkonditionierung.
6.2Therapieregime
Myeloablative und nicht-myeloablative Regime sind in Tabelle 2 zusammengestellt.
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9[Kapitel nicht relevant]
10Literatur
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11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14Links
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen.
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Reference:
Quellenangabe:
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