Invasive Pilzinfektionen – Diagnostik
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Invasive Pilzinfektionen sind eine wesentliche Ursache von Morbidität und Letalität bei Patienten mit malignen hämatologischen Systemerkrankungen. Die häufigsten pathogenen Pilze sind Aspergillus- und Candida-Spezies. In zunehmendem Maße werden aber auch andere Pilze wie Zygomyzeten, Trichosporon, Fusarium spp. u. a. gefunden. Die exakte Diagnose einer invasiven Pilzinfektion (Mykose) erfordert invasive diagnostische Maßnahmen. Die Identifikation des kausalen Erregers ist Teil der Entscheidungsgrundlage über die antimykotische Therapie, die Dauer der Behandlung, evtl. chirurgische Maßnahmen oder sekundäre Prophylaxe.
Die Leitlinie ‚Diagnosis of Invasive Fungal Infections in Haematology and Oncology‘ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformation
Relevante Kriterien für die Definition einer invasiven Pilzinfektion sind:
Patienten-individuelle Faktoren (host factors)
klinische Zeichen und Symptome
mikrobiologische Befunde und Gewebediagnostik
Zur Klassifikation der Wahrscheinlichkeit einer Mykose (= „invasive fungal disease“ (IFD)) werden drei Kategorien vorgeschlagen:
nachgewiesen (proven IFD)
wahrscheinlich (probable IFD)
möglich (possible IFD)
In den Empfehlungen der AGIHO zur Prophylaxe von Pilzinfektionen werden Patienten mit einer Neutropenie <500 neutrophile Granulozyten/µl über >7 Tage nach Induktion/Konsolidierung einer akuten Leukämie oder einer allogenen Stammzelltransplantation in die Hochrisikogruppe eingestuft. Ebenso als Hochrisiko werden Patienten nach vorhergehender invasiver Pilzinfektion eingestuft.
3[Kapitel nicht relevant]
4[Kapitel nicht relevant]
5Diagnose
5.1[Kapitel nicht relevant]
5.2Diagnostik
Die Empfehlungen zur Diagnostik invasiver Pilzinfektionen beziehen sich auf das allgemeine Vorgehen und auf den Einsatz spezifischer Diagnostikverfahren, siehe Abbildung 1. Die Empfehlungen sind in den Tabellen 1 – 8 zusammengefasst.
Die konkreten Empfehlungen mit Angabe der Empfehlungsstärke sind in den Tabellen 1 – 8 zusammengefasst.
5.2.1Allgemein
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Vor der Einleitung einer antimykotischen Therapie soll die höchstmögliche Evidenz zum Nachweis einer invasiven Pilzinfektion erbracht werden. | A |
Die meisten Zeichen und Symptome einer invasiven Pilzinfektion sind unspezifisch und erfordern weitere diagnostische Maßnahmen. | A |
5.2.2Mikroskopie
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Gewebeproben von Patienten mit Verdacht auf eine invasive Pilzinfektion sollen nicht nur mittels Pilzkulturen, sondern auch mikroskopisch beurteilt werden. | A |
Bronchoskopisch gewonnenes Material oder Gewebeproben sollen mittels Perjod-Schiff- Säure-Reaktion (PAS), Grocott-Methenamin-Silber-Färbung oder optischer Aufheller (optical brighteners) untersucht werden. | A |
5.2.3Pilzkulturen
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Von allen Proben bei Patienten mit hohem Risiko für eine invasive Pilzinfektion sollen Pilzkulturen angelegt werden. | A |
Alle positiven Pilzerreger, die von üblicherweise sterilen Orten isoliert wurden, sollen bis zur Spezies-Ebene identifiziert werden. | A |
Der Nachweis von Hefepilzen im Sputum und in der bronchoalveolären Lavage (BAL) sollte solange als Kontamination oder als Besiedlung gewertet werden, bis histologisch eine invasive Pilzpneumonie histologisch nachgewiesen ist. | A |
Der Nachweis von Schimmelpilzen im Sputum von Patienten mit klinischen Zeichen einer invasiven Pilzinfektion und prolongierter Neutropenie sollte als möglicher Indikator einer Schimmelpilzpneumonie gewertet werden. | B |
Jeder positive Befund einer Pilzkultur aus Urin bei einem Patienten mit schwerer Neutropenie ohne Blasenkatheter sollte als Indikator für eine Pilzinfektion gewertet werden. | B |
5.2.4Antigen- und Antikörpernachweis
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Liquor soll mittels Pilzkultur und Antigentest auf Cryptococcus neoformans untersucht werden. | A |
Eine routinemäßige Untersuchung auf Candida-Antikörper- oder –Antigene wird bei Patienten mit malignen hämatologischen Erkrankungen nicht empfohlen. | E |
Eine routinemäßige Untersuchung mittels des Aspergillus Galactomannan-Tests wird empfohlen (2x/Woche oder häufiger) | A |
Ein Screening auf 1,3-β-D-Glucane (BG) zum Nachweis einer invasiven Pilzinfektion kann bei Hochrisiko-Patienten mit einer malignen hämatologischen Erkrankung empfohlen werden. | B |
5.2.5Molekulare Diagnostik
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Methoden der molekularen Diagnostik sind vielversprechend mit hoher Sensitivität und Spezifizität. | A |
Molekulardiagnostische Methoden sollten in Kombination mit anderen nicht-kulturellen Verfahren wie dem Antigennachweis eingesetzt werden. | B |
Da die PCR zum Nachweis von Pilzen weder ein standardisiertes noch ein allgemein verbreitetes diagnostisches Verfahren ist, wird es noch nicht als Empfehlung aufgenommen. | B |
5.2.6Bildgebende Diagnostik
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Bei Patienten mit Fieber in Neutropenie sollte eine hochauflösende (HR-) Computertomographie des Thorax statt einer konventionellen Röntgenaufnahmen durchgeführt werden. | A |
Das sogenannte Halo-Phänomen ist bei neutropenischen Patienten ein starker, aber nicht spezifischer Hinweis auf eine invasive Schimmelpilzinfektion der Lunge. | B |
Zum bildgebenden Nachweis von Pilzinfektionen der Leber und/oder Milz sollten Magnetresonanz- oder Computertomographie eingesetzt werden. | B |
Zum bildgebenden Nachweis von Pilzinfektionen des Gastrointestinaltraktes sollten Magnetresonanz- oder Computertomographie eingesetzt werden. | B |
Zum bildgebenden Nachweis von Pilzinfektionen in ZNS, Nasennebenhöhlen oder Augen soll die Magnetresonanztomographie eingesetzt werden. | A |
5.2.7Endoskopie
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Die Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) kann zur Abklärung pulmonaler Infiltrate sinnvoll sein. | B |
Die Ösophagogastroduodenoskopie (vorzugsweise mit Biopsie) soll bei Patienten mit Zeichen und Symptomen einer Ösophagitis durchgeführt werden, die nicht auf eine empirische antimykotische Therapie ansprechen. | A |
5.2.8Biopsie
Empfehlungen | Level of Evidence [2] |
|---|---|
Wenn klinisch vertretbar, sollen Biopsien von verdächtigen Läsionen entnommen werden (Haut, Organbefunden). | A |
5.2.9Praktisches Vorgehen
Abbildung 2 und Abbildung 3 fassen die Empfehlungen zur Diagnostik invasiver Pilzinfektionen zusammen.
6[Kapitel nicht relevant]
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
Ruhnke M et al.: Diagnosis of invasive fungal infections in hematology and oncology—guidelines from the Infectious Diseases Working Party in Haematology and Oncology of the German Society for Haematology and OncologyManagement of sepsis in neutropenic patients: 2014 Updated Guidelines from the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Ann Oncol 23:823-833, 2012. DOI:10.1093/annonc/mdr407
Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014
10[Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14Links
Antimykotische Pilzprophylaxe
Tacke D et al.: DOI: 10.1007/s00277-014-2108-y
Invasive Pilzinfektionen – Therapie
Onkopedia: Invasive Pilzinfektionen - Therapie
Mousset S et al.: DOI: 10.1007/s00277-013-1867-1
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen
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Reference:
Quellenangabe:
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