HIV-assoziierte Lungenkarzinome
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1Zusammenfassung
Unter den Nicht-AIDS-definierenden Malignomen (NADM) ist das Lungenkarzinom eine der häufigsten Tumorerkrankungen und trägt einen erheblichen Teil zur Morbidität und Mortalität bei HIV-positiven Patienten bei [1- 3]. Da es bisher nur wenige prospektive Daten zur Therapie dieser Patientengruppe gibt, stellt die Behandlung HIV positiver Lungenkarzinompatienten eine besondere Herausforderung dar, die eine enge Zusammenarbeit von Onkologen, Strahlentherapeuten, onkologischen Chirurgen und Infektiologen erfordert.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformationen
Lungenkarzinome zählen zu den Nicht-AIDS-definierenden Malignomen (NADM), welche inzwischen die häufigste Todesursache bei HIV-positiven Patienten sind [4]. Da aufgrund der kombinierten, antiretroviralen Therapie (cART) die Lebenserwartung bei einer HIV-Infektion deutlich zugenommen hat und es zunehmend ältere HIV-positive Patienten gibt, ist mit einer Zunahme HIV-positiver Lungenkarzinompatienten (HIV-LK) zu rechnen.
2.2Epidemiologie
Das Risiko an einem Lungenkarzinom zu erkranken ist in der HIV-positiven Population etwa 2-7mal höher als in der Allgemeinbevölkerung [5, 6, 7]. Das Erkrankungsalter liegt mit 45 Jahren im Median deutlich niedriger als bei HIV-negativen Patienten [8]. Mehr als die Hälfte der Patienten weisen zum Diagnosezeitpunkt ein Stadium III oder IV der Erkrankung auf. Histologisch findet sich am häufigsten das Adenokarzinom, gefolgt vom Plattenepithelkarzinom, dem großzelligen Karzinom und dem kleinzelligen Lungenkarzinom. HIV-typische Histologien treten nicht auf.
2.3Pathogenese
Wie in der Allgemeinbevölkerung gilt auch in der HIV-positiven Population das Rauchen als wichtigster Risikofaktor für die Entstehung eines Lungenkarzinoms. Der höhere Anteil an Rauchern unter HIV-positiven Patienten mag somit eine Ursache des höheren Erkrankungsrisikos sein. Daneben werden die HIV-Infektion selbst, das Vorliegen einer chronischen Immunsuppression auch bei einer gut behandelten HIV-Infektion und eine chronischen pulmonale Inflammation als mögliche Risikofaktoren diskutiert [2, 9, 10, 11, 12]. Die meisten Patienten haben bei Karzinom-Diagnose keinen schweren Immundefekt [13].
3Vorbeugung und Früherkennung
3.1Vorbeugung
Analog der Allgemeinbevölkerung ist das Einstellen des Rauchens, u.U. mit Hilfe von Anti-Raucher-Trainings, die wichtigste vorbeugende Maßnahme. Der frühzeitige Beginn einer cART könnte sich ebenfalls als wichtige vorbeugende Maßnahme erweisen und sollte daher insbesondere bei starken Rauchern erwogen werden.
3.2Früherkennung
3.2.1Bevölkerung (Screening)
Das Low-dose CT Screening bei starken Rauchern hat bisher nur in einer Studie eine Verlängerung der Überlebenszeit gezeigt [14, 15, 16]. Diese Art der Früherkennung kann auch bei HIV-positiven Patienten bisher nicht als Standard definiert werden [8]. Ebenso ist der Nutzen regelmäßiger Röntgen-Thorax- Untersuchungen und/oder einer Sputumzytologie bisher nicht gesichert.
4Klinisches Bild
Charakteristische Symptome sind in Onkopedia NSCLC zusammengefasst.
5Diagnose
5.1[Kapitel nicht relevant]
5.2Diagnostik
5.2.1Erstdiagnose
Die histologische Sicherung mit zusätzlicher Mutationsanalyse und das Staging erfolgen analog zu den Empfehlungen bei den HIV-negativen Patienten, siehe Onkopedia NSCLC. Die Stadieneinteilung folgt der TNM bzw. UICC Klassifikation.
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Die Therapie orientiert sich grundsätzlich an der Empfehlungen für HIV-negative Patienten, siehe Onkopedia NSCLC und Onkopedia SCLC. Eine Besonderheit ergibt sich durch die Notwendigkeit einer gleichzeitigen antiretroviralen Therapie und ggf. einer gezielten Infektionsprophylaxe.
6.1.1Antiretrovirale Therapie
Es ist damit zu rechnen, dass die meisten Patienten mit einem HIV-assoziierten Lungenkarzinom bereits eine cART erhalten [13]. Diese sollte weitergeführt werden. Im Falle einer medikamentösen Tumortherapie sollte die cART nach Möglichkeit vor Beginn der Tumortherapie auf ein ungeboostertes Therapieregime ohne Ritonavir oder Cobicistat umgestellt werden. Auch mögliche Wechselwirkungen zu anderen antiretroviralen Substanzen müssen überprüft werden [17, 18], ebenso kumulative Toxizitäten bei gleichzeitiger Gabe von Chemotherapie und ART. Hat der Patient bei Diagnosestellung des Lungenkarzinoms bisher keine cART erhalten, so sollte diese vor Beginn der onkologischen Therapie begonnen werden.
Während der onkologischen Therapie sollte in regelmäßigen Abständen die Zahl der CD4 positiven Helferzellen sowie der HIV-Viruslast erfolgen. Insbesondere wenn die Helferzellzahl unter 200/µl fällt, sollte eine Pneumocystis jiroveci Pneumonie – Prophylaxe begonnen werden, siehe werden Onkopedia Bakterielle Infektionen und Pneumocystis jiroveci Pneumonie – Prophylaxe. Da aufgrund der onkologischen Behandlung ein CD4-Zell-Abfall eintreten kann, sollten regelmäßigen Kontrollen erfolgen. Einzelne Behandler befürworten eine Prophylaxe bereits bei gering über 200 /µl liegender CD4-Zellzahl.
6.1.2Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
6.1.2.1Stadien I - III
Die HIV-Infektion ist keine Kontraindikation für eine onkologischen Resektion des Tumors und ggfs. eine adjuvante Chemotherapie, sofern der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt. In frühen Stadien sind kurative Behandlungen und Langzeitüberleben durchaus möglich [13].
Bei fehlender Operabilität im Stadium III oder Komorbidität stellt die kombinierte Radiochemotherapie mit einem Cisplatin-basiertem Therapieregime die Standardtherapie dar.
6.1.2.2Stadium IV
6.1.2.2.1Solitäre Metastasen
35 – 40 % der Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom werden im Stadium IV diagnostiziert. Bei der Mehrzahl der Patienten ist der Therapieanspruch palliativ. Ausnahme sind Patienten im Stadium M1b, z. B. mit solitären Nebennieren-, ZNS-, Lungen-, Leber- oder Knochenmetastasen, bei denen ein kurativer Therapieansatz in Frage kommt.
6.1.2.2.2Medikamentöse Tumortherapie
Bei Patienten im Stadium IV mit multiplen Metastasen ist das Therapieziel palliativ. Die mediane Überlebenszeit liegt zwischen 8 und 12 Monaten. Bei Patienten mit aktivierenden Exon 19- oder Exon 21- sowie einigen der sog. „seltenen (uncommon)“ EGFR Mutationen sowie mit ALK– und ROS1-Translokationen unter gezielter Therapie ist sie mit >30 Monaten deutlich länger. Palliative Therapie beinhaltet die Behandlung körperlicher und psychischer Beschwerden. Sie erfolgt interdisziplinär.
Bei allen medikamentösen Tumortherapien müssen Wechselwirkungen zur antiretroviralen Therapie bedacht und ggfs. vor Beginn der Chemotherapie angepasst werden. Bei den Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) war eine HIV-Infektion in der Regel ein Ausschlusskriterium in den Zulassungsstudien, so dass es bisher keine prospektiven Daten zum Einsatz der TKI beim HIV-assoziierten Lungenkarzinom gibt. Kleinere Studien zum Einsatz von TKI bei anderen Nicht-AIDS-definierenden Malignomen (NADM) zeigen aber, dass dies möglich ist, hierbei aber besonders auf mögliche Wechselwirkungen zur CART geachtet werden sollte [19, 20, 21, 22, 23, 24]. Bei Vorliegen einer der Treibermutationen sollte daher auch beim HIV-assoziierten Lungenkarzinom als Erstlinientherapie ein TKI erwogen werden. Mehr prospektive Daten zum Einsatz der TKI beim HIV-assoziierten Lungenkarzinom mit Nachweis einer Treibermutation sind jedoch dringend erforderlich.
Auch bei den Zulassungsstudien der Checkpoint-Inhibitoren war die HIV-Infektion ein Ausschlusskriterium, so dass bisher kaum Daten zum Einsatz dieser Substanzen beim HIV-assoziierten Lungenkarzinom vorliegen. Erste Case Reports und kleinere Fallserien zeigen jedoch, dass mit Nivolumab auch beim HIV-assoziierten Lungenkarzinom ein Therapieansprechen erreicht werden kann. Zusätzlich wurden positive Effekte der Checkpoint-Inhibitoren auf die Erholung des durch HIV gestörten Immunsystems beschrieben [25, 26]. Möglicherweis muss aber mit einer höheren Rate an unerwünschten immunvermittelten Nebenwirkungen gerechnet werden [27, 28]. Zur Beurteilung des definitiven Stellenwerts zum Einsatz von Checkpoint-Inhibitoren in der Therapie des HIV-assoziierten Lungenkarzinoms sind zusätzliche prospektive Daten notwendig.
6.1.3Kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
Bei HIV-positiven Patienten mit einem kleinzelligen Lungenkarzinom gelten grundsätzlich dieselben Therapie-Empfehlungen wie bei den HIV-negativen Patienten, siehe Onkopedia SCLC. Das betrifft sowohl die Standardchemotherapiekombination aus Cisplatin und Etoposid als auch den Einsatz einer lokalen Strahlentherapie und ggf. einer prophylaktischen Ganzhirnbestrahlung.
7Rehabilitation
Die Rehabilitation und Nachsorge erfolgt analog den Empfehlungen für HIV-negative Patienten.
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
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10 [Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
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