Gastrointestinale Komplikationen (Schwerpunkt: Diarrhoe und Colitis) bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Gastrointestinale Komplikationen sind häufig bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen. Im Vordergrund der infektiösen Komplikationen stehen Diarrhoe und Colitis. Das Spektrum möglicher Ursachen ist breit. Differenzialdiagnostisch sind vor allem Komplikationen der Grunderkrankung von Nebenwirkungen der antineoplastischen Therapie abzugrenzen.
Die Leitlinie „Gastrointestinale Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.
2[Kapitel nicht relevant]
3[Kapitel nicht relevant]
4[Kapitel nicht relevant]
5Diagnose
5.1[Kapitel nicht relevant]
5.2Diagnostik
Ein Algorithmus für das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit V. a. infektiöse Diarrhoe (≥ 3 ungeformte Stühle / 24 Stunden) ist in Abbildung 1 dargestellt.
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Die Therapie orientiert sich an der Symptomatik und der Ursache. Letztere ist nicht immer eindeutig zu bestimmen, z. B. mangels spezifischer Ergebnisse oder bei einem multifaktoriellen Geschehen. Die Therapie besteht aus allgemeinen und gezielten Maßnahmen. Eine Übersicht findet sich in Abbildung 2.
6.1.1Allgemeine Maßnahmen
Die allgemeinen Maßnahmen sind unabhängig von der Ursache der Diarrhoe, siehe Tabelle 1.
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Patienten sollen angemessenen oralen oder intravenösen Ausgleich an Flüssigkeit und Elektrolyten erhalten. | A-III |
Bei Patienten soll auf Zeichen/Symptomen von Mangelernährung oder einem katabolen Ernährungsstatus geachtet werden. Bei Bedarf sollen Elektrolyte, Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren, Eiweiß und/oder Vitamine enteral oder parenteral ersetzt werden. | A-III |
6.1.2Therapie und Management der nicht-infektiösen Diarrhoe
Die Empfehlungen zu spezifischen Maßnahmen bei nicht-infektiösen Therapie orientieren sich an der Symptomatik, siehe Tabelle 2, und ggf. an der spezifischen Systemtherapie, siehe Tabelle 3.
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|
Therapie der Wahl bei therapiebedingter Diarrhoe ist die orale Gabe von Loperamid in einer Dosierung von
Vor Anwendung soll eine infektiöse Diarrhoe ausgeschlossen werden. | A-IIu |
Patienten mit persistierender, schwerer Diarrhoe über >48 Stunden trotz motilitätshemmender Therapie sollen stationär aufgenommen werden. | A-III |
Als Alternative bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe sollte Octreotid in einer Dosierung von initial 100 µg dreimal täglich subkutan eingesetzt werden. Bei Patienten, die nicht auf die initiale Dosis ansprechen, kann die Dosierung bis zum Ansprechen, maximal auf 500µg, erhöht werden. | B-IIu
A-III |
Als Alternative bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Flohsamenschalen (Psyllium) eingesetzt werden, allerdings fehlen Daten zum Einsatz bei Patienten mit Chemotherapie-assoziierter Diarrhoe | B-IIt |
Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe kann Diphenoxylat plus Atropin eingesetzt werden. | B-III |
Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Opiumtropfen, Codein oder Morphin eingesetzt werden. | B-III |
Octreotid soll nicht zur Prophylaxe der Systemtherapie-assoziierten Diarrhoe eingesetzt werden. | D-I |
Glutamin soll nicht zur Prophylaxe der Systemtherapie-assoziierten Diarrhoe eingesetzt werden. | D-I |
Die Aufnahme von Milchprodukten sollte nur bei Patienten mit nachgewiesener Laktoseintoleranz reduziert werden. | B-IIu |
Die vorliegenden Daten sind nicht ausreichend zur Empfehlung des Einsatzes von Probiotika zur Prophylaxe der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe. | C-IIr,t |
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|
Zur Prophylaxe der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie sollen Budenosid oder Neomycin nicht eingesetzt werden. | D-I |
Zur Therapie der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie können zusätzlich zu Loperamid eingesetzt werden:
|
B-IIu B-IIu |
Die vorliegenden Daten sind nicht ausreichend zur Empfehlung des Einsatzes von Lafutidin zur Prophylaxe der 5-FU-assoziierten Diarrhoe. | C-I |
Bei Idelalisib-induzierter Diarrhoe kann Budenosid eingesetzt werden. | C-III |
6.1.3Therapie und Management der infektiösen Diarrhoe
Maßnahmen zur Isolation der häufigsten Erreger infektiöser Diarrhoe sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
6.1.3.1Isolation und Hygiene-Maßnahmen
6.1.3.2Clostridium-difficile-Infektion (CDI)
Klinische Situation | Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
Prophylaxe | ||
Erhöhtes Risiko unter laufender antibiotischer Therapie |
| C-III C-II r,t |
erste Manifestation oder erstes Rezidiv |
| B-IIt |
multiple Rezidive |
| A-IIt
A-IIt
|
Therapie | ||
kein schwerer Verlauf | Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage oder Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage (siehe auch Onkopedia Arzneimittelbewertung) oder Metronidazol 400 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage | A-I
B-IIt |
kein schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich | Metronidazol 500 mg 3mal/Tag iv über 10 Tage | A-IIu |
schwerer Verlauf | Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage oder Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage (siehe auch Onkopedia Arzneimittelbewertung) oder Metronidazol nicht empfohlen | A-IIt
D-I |
schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich | Metronidazol 500 mg 3mal/Tag iv über 10 Tage plus Vancomycin 500 mg als Kolon-Einlauf alle 4-12 h und/oder Vancomycin 500 mg 4mal /Tag über nasogastrale Sonde | A-II
C-III |
refraktär | Kombinationstherapie mit Vancomycin p.o. plus Metronidazol p.o oder iv oder Teicoplanin 100 mg 2mal/Tag p.o. oder Tigecyclin 100 mg initial, gefolgt von 50 mg 2mal/Tag über 3-21 Tage oder Stuhltransplantation (Fecal microbiota transfer, FMT) | C-IIh
|
Erstes Rezidiv | wie bei Erstmanifestation oder Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage oder Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage oder Vancomycin „pulse and taper“ 1 | C-III
A-IIt
|
Multiple Rezidive | Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage oder Vancomycin „pulse and taper“ 1 | A-IIt |
6.1.3.3Nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC)
Infektiöse Diarrhoen durch nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC) sind bei Krebspatienten selten, sie machen 0-2,8% der infektiösen Diarrhoen aus. Klinisch charakteristisch sind wässrige, schleimige und blutige Durchfälle. Sie sind mit abdominellen Schmerzen, Fieber und Übelkeit assoziiert. Die allgemeinen Maßnahmen sind unabhängig von der Ursache der Diarrhoe, siehe Tabelle 1, die spezifischen Maßnahmen sind in Tabelle 6 zusammengefasst.
Klinische Situation | Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|---|
SSYC Prophylaxe bei neutropenischen oder immunsupprimierten Patienten | nicht empfohlen | D-IIt,u
|
Diarrhoe durch nicht-typhöse Salmonella spp. | Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag iv oder Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag iv | B-III |
Bakteriämie durch nicht-typhöse Salmonella spp. | Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag iv plus Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag iv | B-III |
Diarrhoe durch Shigella spp. | Fluorochinolone, z. B. Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag iv oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Azithromycin 500 mg 1mal/Tag iv / p.o. |
B-I |
Diarrhoe durch Campylobacter spp. | Azithromycin 500 mg 1mal/Tag iv/p.o. oder Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag iv oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. | A-IIt B |
Diarrhoe durch Yersinia spp. | Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag iv oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 1mal/Tag p.o./iv | B-III
|
Bakteriämie durch Yersinia spp. | Ceftriaxon 2 g 1mal/Tag iv plus Gentamicin 5 mg/kg KG 1mal/Tag iv | B-III |
Diarrhoe durch Shigatoxin-produzierende E. coli | Carbapenem iv oder Azithromycin 500 mg 1mal/Tag p.o. | C-III |
6.1.3.4Virale Gastroenteritis
Die allgemeinen Maßnahmen sind unabhängig von der Ursache der Diarrhoe, siehe Tabelle 1, die spezifischen Maßnahmen sind in Tabelle 7 zusammengefasst.
Klinische Situation | Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|---|
Rotavirus-Enteritis | Nitazoxanid 7,5 mg/kg KG 2mal/Tag p.o. Orale Immunglobuline | C-IIt C-III |
Adenovirus-Enteritis | Cidofovir 5mg/kg KG 1mal/Woche iv über 2 Wochen, gefolgt von 1mal/alle 2 Wochen | B-IIu |
CMV-Enteritis | Ganciclovir 5mg/kg KG 2mal/Tag iv über 2-3 Wochen, gefolgt von 5mg/kg KG/Tag an 5 Tagen/Woche über mehrere Wochen oder Foscarnet 3 x 60 mg über jeweils 1Stunde oder 2 x 90 mg über jeweils 2 Stunden oder Cidofovir 5mg/kg KG 1mal/Woche iv über 2 Wochen, gefolgt von Cidofovir einmal alle 2 Wochen oder Foscarnet plus Ganciclovir mit Foscarnet 90 mg/kg KG 2mal/Tag iv über 2 Stunden oder Foscarnet 60 mg/kg KG 3mal/Tag iv über 60 Minuten plus Ganciclovir 5mg/kg KG 2mal/Tag iv über 2-3 Wochen, gefolgt von 5m/kg KG 1mal/Tag an 5 Tagen/Woche über mehrere Wochen Zusätzliche Gabe von Immunglobulinen | A-I
B-IIt
B-IIu
B-IIt
C-IIu |
6.1.3.5 Parasitäre Diarrhoe und Enterokolitis
Die allgemeinen Maßnahmen sind unabhängig von der Ursache der Diarrhoe, siehe Tabelle 1, die spezifischen Maßnahmen sind in Tabelle 8 zusammengefasst.
Klinische Situation | Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|---|
Blastocystis spp. Infektion | Metronidazol 500 mg 3mal/Tag p.o. über 7 Tage Alternativen: Nitazoxanid, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Tinidazol, Paromomycin | A-IIt B-IIt |
Cryptosporidium spp. Infektion | Nitazoxanid 500 mg 2mal/Tag p.o. über 3 Tage oder Paromomycin 25 – 35 mg/kg/Tag p.o., aufgeteilt auf 2-4 Dosierungen über 10-14 Tage | B-IIr,t
C-IIr,t |
Cyclospora spp. Infektion | Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage | A-IIt
B-IIt |
Entamoeba histolytica Infektion, nicht invasiv | Paromomycin 30 mg/kg KG 1mal/Tag p.o., aufgeteilt auf 3 Dosierungen über 7 Tage | B-IIt |
Entamoeba histolytica Infektion, invasiv | Tinidazol 2 g 1mal/Tag p.o. über 3 Tage oder Metronidazol 500 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage, gefolgt von Paromomycin 25-30 mg/kg KG 1mal/Tag p.o., aufgeteilt auf 3 Dosierungen über 7 Tage oder von Dijodohydroxyquin 650 mg 3mal/Tag über 20 Tage oder von Diloxanid 500 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage | A-IIr,t
B-IIr,t B-III
|
Giardia spp. Infektion | Metronidazol 250 mg 3mal/Tag p.o. über 5-10 Tage oder Tinidazol 2 g p.o als Einzeldosis oder Albendazol 400 mg/Tag p.o. über 5-10 Tage oder Mebendazol 200 mg 3mal/Tag p.o. über 3-7 Tage oder Nitaxozanid 500 mg 2mal/Tag über 3 Tage | A-IIr,t
A-IIr,t
B-IIt |
Isospora belli Infektion | Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag über 7 Tage oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. über 7 Tage oder Nitaxozanid 500 mg 2mal/Tag über 3 Tage | A-IIt
B-IIt
C-III |
Strongyloides stercoralis Infektion | Ivermectin 200 µg/kg KG 1mal/Tag p.o. über 2 Tage oder Albendazol 400 mg 2mal/Tag p.o. über 3-10 Tage | A-IIr,t
B-IIr,t |
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
Schmidt-Hieber M, Bierwirth J, Buchheidt D et al.: Diagnosis and management of gastrointestinal complications in adult cancer patients: 2017 updated evidence-based guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 97:31-49, 2018. DOI:10.1007/s00277-017-3183-7
Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2018
10Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen
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