Ewing Sarkom
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1Definition und Basisinformation
Das Ewing Sarkom ist der zweithäufigste, primäre maligne Knochentumor des Kinders-, Jugend- und jungen Erwachsenenalters. Genetisches Charakteristikum sind balancierte Translokationen mit Beteiligung des EWS Gens auf Chromosom 22. Bei 85-95% der Patienten ist eine t(11;22)(q24;q12) mit Bildung des EWS/FLI1 Fusionsproteins pathogenetisch verantwortlich. Bei 5-10% der Patienten ist eine Translokation t(7;22)(p22;q12) mit Fusion von EWS und ETV1 nachweisbar. Selten sind t(21;22)(q22;q12) mit Fusion von EWS und ERG, inv(22), oder andere EWS Fusionspartner [1].
Pathohistologisch und pathogenetisch sind die Ewing Sarkome verwandt mit den Primitiven Neuroektodermalen Tumoren (PNET). Diese Entitäten werden daher auch unter dem Begriff ‚Ewing Sarkom‘ zusammengefasst. Bei jungen Erwachsenen werden nicht selten CD99 positive, klein-, blau und rundzellige Tumore ohne Nachweis einer spezifischen Translokation diagnostiziert. Sie sind ‚Ewinglike‘ und werden wie Ewing Sarkome behandelt.
Das Ewing Sarkom ist immer ein hochmaligner Tumor. Ohne systemische Therapie versterben > 90% der Patienten an den Folgen der metastasierten Erkrankung [2].
1.1Epidemiologie
Ewing Sarkome treten vor allem bei Kindern und Jugendlichen auf, können aber auch Erwachsene betreffen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 15 Jahren. In 5-11% der Fälle wird ein Weichteil Ewing Sarkom diagnostiziert. Das Ewing Sarkom tritt aber auch im höheren Erwachsenenalter auf. Bei Erwachsenen über 30 Jahre ist die Rate der Weichteil Ewing Sarkome höher. Die Zahl der Neuerkrankungen liegt in Deutschland bei 3 / 1.000.000 Kinder < 15 Jahre, und bei 2,4 / 1.000.000 Heranwachsende und junge Erwachsene. Das männliche Geschlecht ist etwas häufiger betroffen in einem Verhältnis von 1,2-1,5:1.
1.2Risikofaktoren
Individuelle Risikofaktoren sind nicht bekannt, der ethnische Hintergrund ist relevant. Ewing Sarkome treten häufiger bei Weißen (Kaukasiern) auf. Sie treten selten bei Asiaten auf und sind bei Schwarzen nahezu unbekannt [3].
2Vorbeugung und Früherkennung
Es gibt keine Evidenz für wirksame Maßnahmen zur Vorbeugung. Eine Früherkennung ist nur möglich, wenn ein Malignom in die differentialdiagnostischen Überlegungen aufgenommen wird bei lang anhaltenden Schmerzen (> 4 Wochen), ohne B Symptome und oft initial durch ein banales Trauma getriggert.
3Klinisches Bild
Das typische Leitsymptom ist unspezifisch: Schmerz, gelegentlich auch eine tastbare Schwellung im Knochenbereich. Die häufigsten Lokalisationen sind Becken, Femur, Humerus, Rippen und Clavicula. Bei 20-25% der Patienten sind Metastasen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose nachweisbar [4]. Prädilektionsstellen für Metastasen (in absteigender Häufigkeiten) sind die Lungen, andere Knochen und Knochenmark. Patienten mit dem seltenen Befall der regionären Lymphknoten haben ein erhöhtes Risiko für Fernmetastasen [5].
4Diagnose
4.1Diagnostik
Der erste Schritt ist die Bestätigung der klinischen und / oder bildgebenden Verdachtsdiagnose, s. Tabelle 1.
Die Biopsie soll immer von einem in der Sarkomtherapie erfahrenen Chirurgen unter Berücksichtigung des späteren operativen Zugangswegs durchgeführt werden. Auch bei einer CT- oder MRT-gezielten Biopsie muss der Operateur von Anfang an in die Diagnostik mit einbezogen werden.
Wenn sich die Verdachtsdiagnose eines Ewing Sarkoms in der Biopsie bestätigt hat, ist die Ausbreitungsdiagnostik (Staging) indiziert, s. Tabelle 2. Sie orientiert sich an den häufigsten Lokalisationen von Metastasen bei Patienten mit Ewing Sarkom.
Der Wert der Positronenemissionstomographie (FDG-PET) im initialen Staging und in der frühen Verlaufsbeobachtung wird aktuell untersucht. Die molekularbiologische Analyse des Knochenmarks zum Nachweis von Tumorzellen steigert die Detektionsrate von Metastasen, ist aber kein unabhängiger prognostischer Parameter.
4.2Prognostische Faktoren
Zahlreiche prognostische Faktoren wurden identifiziert. Wichtigster prognostischer Faktor sind Metastasen bei Erstdiagnose, die Tumorgröße, die Lokalisation des Tumors, erhöhte LDH, Alter > 15 Jahre, Allgemeinsymptome und das Ansprechen auf die neodjuvante Chemotherapie. Es gibt bisher keine international anerkannte Risikoklassifikation. Das erschwert die Vergleichbarkeit klinischer Studien.
In der aktuellen, europäischen EWING 2008 Studie werden Patienten nach klinischen Risikofaktoren in drei Gruppen eingeteilt, siehe Tabelle 3.
5Therapie
Die wirksamsten kausalen Therapieverfahren sind medikamentöse Tumortherapie, Operation und Bestrahlung. Sie soll in spezialisierten Zentren und, wenn immer möglich, im Rahmen klinischer Studien durchgeführt werden [2].
Seit Anfang der 1990er Jahre hat sich folgende Sequenz durchgesetzt [6, 7, 8]:
neoadjuvante Chemotherapie
Lokaltherapie (Operation, Bestrahlung)
adjuvante Chemotherapie
Die Intensität der Therapie ist abhängig vom Rezidivrisiko. Die gesamte Behandlungsdauer beträgt 8-12 Monate. Der Risiko-adaptierte Therapiealgorithmus der aktuellen Ewing-Studie ist in Abbildung 1 dargestellt.
Alle Patienten erhalten nach abgeschlossenem Staging 6 Kurse der VIDE Chemotherapie. In dieser Zeit werden autologe hämatopoetische Stammzellen gesammelt. Die weitere Behandlung erfolgt risikoangepasst in den drei verschiedenen Risikogruppen, jeweils randomisiert zwischen zwei verschiedenen Optionen zur mittel- und langfristigen Therapieoptimierung.
5.1Risiko-abhängige Therapie
5.1.1Standard-Risiko
In der multizentrischen europäischen Studie erhalten die Patienten zunächst 6 Zyklen einer Polychemotherapie nach dem VIDE Schema (Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin, Etoposid), siehe Medikamentöse Tumortherapie-Protokolle. Dann wird die Operation durchgeführt, ggf. eine zusätzliche oder alternative Bestrahlung. Im Anschluss an die Lokaltherapie erhalten die Patienten 8 weitere Chemotherapie-Zyklen mit VAC bei weiblichen bzw. VAI bei den männlichen Patienten (Vincristin, Actinomycin D, Cyclophosphamid bzw. Ifosfamid).
5.1.2Hohes und sehr hohes Risiko
Patienten mit hohem und sehr hohem Rezidivrisiko (siehe Kapitel 4.2) erhalten ebenfalls zunächst 6 Zyklen Polychemotherapie nach dem VIDE Schema (Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin, Etoposid), siehe Medikamentöse Tumortherapie-Protokolle. Im Anschluss an die Lokaltherapie erhalten sie 8 weitere Zyklen VAI (Vincristin, Actinomycin D, Ifosfamid) [9, 10]. In experimentellen Armen wird der Wert der Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation getestet.
5.2Medikamentöse Tumortherapie
Die wirksamsten Substanzen sind Actinomycin D, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Etoposid, Ifosfamid und Vincristin. Cyclophosphamid in einer Dosis von 1,2 g/m2und Ifosfamid in einer Dosierung von 6 g/m2sind etwa gleich effektiv [9].
Etoposid verbessert nur die Prognose von Patienten mit primär nicht-metastasierter Erkrankung [11].
5.2.1Kombinationstherapie
Die multizentrischen, internationalen Studien haben Kombinationen aus drei bzw. vier Medikamenten als Standard etabliert, siehe Medikamentöse Tumortherapie-Protokolle . Sie werden jeweils im Abstand von drei Wochen appliziert.
Eine weitere Verbesserung der Langzeitergebnisse kann möglicherweise durch Verkürzung der Behandlungsintervalle erreicht werden, siehe Studienergebnisse Ewing Sarkom . Eine Intensivierung der Chemotherapie durch Dosiserhöhung von Alkylantien verbessert die Ergebnisse nicht [12].
5.2.2Autologe Stammzelltransplantation
Autologe Stammzelltransplantation ermöglicht Intensivierung myelosuppressiver Chemotherapie und kann zu einer Steigerung der Remissionsraten bei malignen Erkrankungen führen. Ob die autologe Stammzelltransplantation die Langzeitprognose verbessert oder eine gleichwertige Alternative zum aktuellen Standard repetitiver Therapiezyklen ist, ist Gegenstand aktueller randomisierter Studien.
5.2.3Nebenwirkungen der medikamentösen Tumortherapie
Die häufigsten schweren Nebenwirkungen (Grad 3/4) sind Folgen der Knochenmarkstoxizität mit Leukozytopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie und Anämie. Zur Reduktion des Risikos von Infektionen in Neutropenie ist die prophylaktische Gabe von G-CSF effektiv.
Schwere nicht-hämatologische Nebenwirkungen sind vor allem Übelkeit/Erbrechen, Mukositis, Kardio-, Nephro- und Neurotoxizität. Ältere Patienten leiden oft deutlich mehr unter schweren Nebenwirkungen als Kinder.
Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind abhängig von Lokalisation und Größe des Bestrahlungsfeldes.
Patienten mit Ewing Sarkom haben ein erhöhtes Risiko für Zweitneoplasien, vor allem in Folge der antineoplastischen Therapie. Vermehrt beobachtet wurden Sarkome (nicht Ewing) und Karzinome im Bestrahlungsfeld, sowie myeloische Neoplasien (AML, MDS) nach hochdosierter Therapie mit Alkylantien und Topoisomerase Inhibitoren [13].
5.2.4Bisphosphonate
Bei sekundärer ossärer Manifestation von Malignomen können Bisphosphonate oder RANKL Antikörper das Risiko ossärer Komplikationen reduzieren und den Progress der ossären Metastasierung verzögern. Für Patienten mit Ewing Sarkom liegen bisher keine Daten randomisierter Studien zur Wirksamkeit von Bisphosphonaten vor. Dies wird im aktuellen EWING 2008 Protokoll geprüft.
5.3Lokale Therapie des Primärtumors
Operation und Bestrahlung sind effektive Maßnahmen zur lokalen Kontrolle. Retrospektive Analysen zeigen einen Vorteil für die Operation oder für die Kombination von Operation und Bestrahlung [10, 14].
5.3.1Operation
Ziel der Operation ist die R0 Resektion. Technik und Umfang sind abhängig von der Lokalisation und der Größe des Primärtumors. Da die Operation einen sehr hohen Stellenwert in der Behandlung der Erkrankung hat soll sie nur von Operateuren durchgeführt werden, die eine große Erfahrung mit diesen Operationen haben. Bei R1 oder R2 Situationen und ungünstigem histologischen Ansprechen wird eine Bestrahlung angeschlossen. Eine besondere interdisziplinäre Herausforderung ist die Primärlokalisation im Becken.
5.3.2Bestrahlung
Das Ewing Sarkom ist ein strahlensensitiver Tumor. Die Indikation zur Strahlentherapie richtet sich nach der Radikalität der Operation und dem histologischen Ansprechen auf die Primärtherapie. Bei Inoperabilität ist die Strahlentherapie eine Alternative in der Lokaltherapie.
5.4Lokale Therapie von Metastasen
Die Resektion von Lungenmetastasen ist mit einer günstigeren Prognose assoziiert. Sie wird bei Patienten mit primär pulmonaler Metastasierung empfohlen, sofern nach der Induktionschemotherapie noch Lungenmetastasen nachweisbar
sind. Ob eine Bestrahlung der gesamten Lunge oder eine Hochdosischemotherapie die Prognose der Patienten mit Lungenmetastasen weiter verbessert, ist Gegenstand der aktuellen Europäischen Ewing Studie. Auch Patienten mit multiplen Knochenmetastasen profitieren von einer möglichst umfangreichen lokaltherapeutischen Behandlung
5.5Rezidiv
Die Prognose im Rezidiv ist schlecht. Die 5-Jahresüberlebensraten liegen unter 20 %. Der wichtigste prognostische Faktor ist die Zeit von der Erstdiagnose bis zum Rezidiv. Patienten mit einem Intervall < 2 Jahren haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von 7%, bei einem Intervall > 2 Jahre von 29-30% [15]. Positiver prognostischer Parameter ist ein ausschließlich lokales Rezidiv.
Ein kurativer Therapieansatz im Rezidiv ist die Intensivierung der Chemotherapie mit anschließender autologer oder allogener Stammzelltransplantation. Getestet werden der Wert neuerer Medikamente der Chemotherapie (Irinotecan, Temozolomid), molekular-gezielte Therapie (Anti IGF1-Inhibitoren, mTOR-Inhibitoren, PARP-Inhibitoren) oder andere biologische Ansätze.
5.6Extraossär Manifestationen
Extraossäre Manifestationen sind seltener, machen aber bei Erwachsenen 20-25% der Ewing Sarkome aus. Charakteristisch ist eine schmerzlose Schwellung. Weitere Symptome entstehen durch Infiltration benachbarter Strukturen.
Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 20 Jahren. Häufigste Primärlokalisationen sind Thorax (Synonym: Askin Tumor), untere Extremitäten, paravertebrale Region und Retroperitoneum. Extraossäre Ewing Sarkome können fast in jedem Körperteil auftreten.
Bei Erstdiagnose liegen häufig bereits pulmonale und/oder ossäre Metastasen vor. Die Therapiekonzepte sind identisch mit denen des primär ossären Ewing Sarkoms.
6Rehabilitation
Operation, Strahlentherapie und medikamentöse Tumortherapie können zu Therapiefolgestörungen unterschiedlichen Schwergrades führen, die gezielte rehabilitative Maßnahmen erfordern. Dazu kommen die besonderen psychischen und sozialen Auswirkungen einer Krebserkrankung von Kindern und Jugendlichen bzw. Heranwachsenden und jungen Erwachsenen.
Die Patienten sollen frühzeitig über die Möglichkeiten ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiterer Ansprüche, die sich aus dem Sozialrecht ergeben, informiert werden. Hinsichtlich der Rehabilitationsklinik sollen die Wünsche der Patienten berücksichtigt werden (§9 SGB IX). Dennoch sollte eine Empfehlung für eine Klinik mit onkologischem Schwerpunkt abgegeben werden, die besondere Erfahrung auch in der Altersgruppe der Ewing Sarkom Patienten
hat. Des Weiteren ist Erfahrung mit Patienten nach großen Tumoroperationen des Skelettsystems sinnvoll, um eine gezielte Physiotherapie zu gewährleisten.
7Nachsorge
Die Nachsorge von Patienten mit Ewing Sarkom erfolgt strukturiert. Ziele der Nachsorge sind die frühzeitige Diagnose eines Rezidivs mit dem Ziel der Erhöhung der Heilungschance, die Erkennung von Nebenwirkungen der Therapie und Vorsorge. Zu den Langzeitnebenwirkungen der Tumortherapie gehören u.a. Endokrinopathien einschl. Fertilität, Kardiotoxizität, Nephrotoxizität, Neurotoxizität, neurokognitive Defizite, Osteoporose, psychosoziale Probleme und Zweitneoplasien. Das individuelle Risiko für klinisch relevante Spätfolgen ist abhängig von Art und Intensität der durchgeführten Therapie, sowie von individuellen Risikofaktoren einschl. Lebensstil.
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur (Zusammenstellung von 20 Referenzen nach Verabschiedung der Textversion)
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10Aktive Studien
Primärtherapie für Patienten von 4-50 Jahre:
EWING 2008
Patienten mit Ausschlusskriterien:
Register
Rezidiv:
Phase I/II Studien zu neuen Substanzen
11Medikamentöse Tumortherapie-Protokolle
12Links
Die Cooperative Ewing Sarkom Studienzentrale (CESS) bietet eine Beratung für Betroffene, Angehörige und behandelnde Ärztinnen und Ärzte an: www.klinikum.uni-muenster.de/index.php?id=4810
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen
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