Diarrhoe und andere gastrointestinale Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Abdominelle Komplikationen sind häufig bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik steht oft die Diarrhoe. Das Spektrum möglicher Ursachen ist breit. Differenzialdiagnostisch sind vor allem Komplikationen der Grundkrankheit von Nebenwirkungen der antineoplastischen Therapie abzugrenzen.
Die Leitlinie „Diarrhoe und andere abdominelle Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Grundlagen sind eine systematische Literaturrecherche, die einheitliche Bewertung der Evidenzstärke [2] und ein Konsensfindungsprozess. Dies ist die Kurzfassung dieser Empfehlungen.
2[Kapitel nicht relevant]
3[Kapitel nicht relevant]
4[Kapitel nicht relevant]
5Diagnose
5.1[Kapitel nicht relevant]
5.2Diagnostik
Ein Algorithmus für das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit V. a. infektiöse Diarrhoe (≥ 3 ungeformte Stühle / 24 Stunden) ist in Abbildung 1 dargestellt.
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Die Therapie orientiert sich an der Symptomatik und der Ursache. Letztere ist nicht immer eindeutig zu bestimmen, z. B. mangels spezifischer Ergebnisse oder bei einem multifaktoriellen Geschehen. Die Therapie besteht aus allgemeinen und gezielten Maßnahmen. Eine Übersicht findet sich in Abbildung 2.
6.1.1Allgemeine Maßnahmen
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|
Patienten sollen angemessenen oralen oder intravenösen Ausgleich an Flüssigkeit und Elektrolyten erhalten. | A-III |
Bei Patienten soll auf Zeichen/Symptomen von Mangelernährung oder einem katabolen Ernährungsstatus geachtet werden. Bei Bedarf sollen Elektrolyte, Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren, Eiweiß und/oder Vitamine enteral oder parenteral ersetzt werden. | A-III |
6.1.2Therapie und Management der nicht-infektiösen Diarrhoe
Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|
Bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren (Karzinoid) und paraneoplastischer Diarrhoe soll eine Behandlung mit Octreotid oder Lanreotid erfolgen. | A-II |
Therapie der Wahl bei therapiebedingter Diarrhoe ist die orale Gabe von Loperamid in einer Dosierung von 2 mg alle 2 Stunden und 4 mg alle 4 Stunden über Nacht. | A-II |
Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe kann Octreotid in einer Dosierung von 500 µg zweimal täglich unter sorgfältiger Berücksichtigung von Risiko und Nutzen insbesondere bei neutropenischen Patienten eingesetzt werden. | B-II |
Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Flohsamenschalen (Psyllium) eingesetzt werden. | B-II |
Bei Loperamid-refraktärer Diarrhoe können Opiumtropfen, Codein, Morphium oder Atropin eingesetzt werden. | B-III |
Zur Prophylaxe der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie kann Budenosid (3 mg dreimal täglich p.o.) eingesetzt werden. | C-II |
Zur Prophylaxe der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie kann Neomycin (500 mg zweimal täglich p.o.) eingesetzt werden. | B-III |
Zur Therapie der verzögerten Diarrhoe nach Irinotecan-Therapie sollen Loperamid in Kombination mit Budenosid (3 mg zweimal täglich p.o.) oder mit Racecadotril (100 mg dreimal täglich p.o. über 48 Stunden) eingesetzt werden. | B-II |
Bei Patienten mit Chemotherapie-induzierter Laktoseintoleranz sollte die Aufnahme von Milchprodukte reduziert werden. | B-II |
Zur Prophylaxe der Antibiotika-assoziierter Diarrhoe können Probiotika eingesetzt werden. | C-III |
6.1.3Therapie und Management der infektiösen Diarrhoe
Maßnahmen zur Isolation der häufigsten Erreger infektiöser Diarrhoe sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
6.1.3.1Isolation und Hygiene-Maßnahmen
6.1.3.2Clostridium-difficile-Infektion (CDI)
Klinische Situation | Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|---|
Diarrhoe mit V. a. CDI1, leichter oder mittelschwerer Verlauf | Empirische Therapie | C-III |
Diarrhoe mit V. a. CDI, schwerer2 oder komplizierter Verlauf | Empirische Therapie | B-III |
Erhöhtes Risiko für CDI unter laufender antibiotischer Therapie | Prophylaxe mit Metronidazol, Vancomycin oder Probiotika | C-III |
CDI, kein schwerer Verlauf | Metronidazol 400 mg 3mal/Tag p.o. über 10 Tage oder Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage oder Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage | A-I |
CDI, kein schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich | Metronidazol 500 mg 3mal/Tag i.v. über 10 Tage | A-II |
CDI, schwerer Verlauf | Vancomycin 125 mg 4mal/Tag p.o. über 10 Tage oder Fidaxomicin 200 mg 2mal/Tag p.o. über 10 Tage | A-I |
CDI, schwerer Verlauf, orale Therapie nicht möglich | Metronidazol 500 mg 3mal/Tag i.v. über 10 Tage plus Vancomycin 500 mg als Kolon-Einlauf alle 4-12 h und/oder Vancomycin 500 mg 4mal /Tag über nasogastrale Sonde | A-II
C-III |
Perforation | Chirurgische Intervention | B-III |
Erstes Rezidiv | wie bei Erstmanifestation, bei schwerem Verlauf Wechsel auf Vancomycin oder Fidaxomicin empfohlen | A-II |
Zweites Rezidiv | Vancomycin 125 mg 4mal/Tag für ≥ 10 Tage oder Vancomycin „pulse and taper“ 3 | B-II |
6.1.3.3Nicht-typhöse Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter spp. (SSYC)
Klinische Situation | Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|---|
SSYC Prophylaxe bei neutropenischen oder immunsupprimierten Patienten | nicht empfohlen | C-II |
Diarrhoe durch nicht-typhöse Salmonellen spp. | Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Levofloxacin 500 mg 4mal/Tag p.o. oder Amoxicillin 500 mg 3mal/Tag p.o. (bei Unverträglichkeit oder Resistenz auf Fluorochinolone, und Sensibilität des spezifischen Isolates) Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o./i.v. (bei Unverträglichkeit oder Resistenz auf Fluorochinolone, und Sensibilität des spezifischen Isolates) | B-II |
Bakteriämie durch nicht-typhöse Salmonellen spp. | Ceftriaxon 2 g 4mal/Tag i.v. plus Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag i.v. | B-II |
Diarrhoe durch Shigellen spp. | Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Levofloxacin 500 mg 4mal/Tag p.o. oder Azithromycin 500 mg 4mal/Tag i.v. / p.o. | B-I |
Diarrhoe durch Campylobacter spp. | Azithromycin 500 mg 4mal/Tag i.v./p.o. oder Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Levofloxacin 500 mg 4mal/Tag p.o. oder | B-II |
Diarrhoe durch Yersinien spp. | Ciprofloxacin 400 mg 2mal/Tag i.v. oder Ciprofloxacin 500 mg 2mal/Tag p.o. oder Levofloxacin 500 mg 4mal/Tag p.o. oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160/800 mg 2mal/Tag p.o./i.v. oder Doxycyclin 100 mg 2mal/Tag i.v./p.o. | B-II |
Bakteriämie durch Yersinien spp. | Ceftriaxon 2 g 4mal/Tag i.v. plus Gentamicin 5 mg/kg KG 4mal/Tag i.v. | B-II |
6.1.3.4Virale Gastroenteritis
Klinische Situation | Empfehlungen | Empfehlung und Evidenz [2] |
|---|---|---|
Rotavirus-Enteritis | Orale Immunglobuline | C-III |
Adenovirus-Enteritis | Cidofovir 5mg/kg KG 1mal/Woche i.v. über 2 Wochen, gefolgt von 1mal/alle 2 Wochen | B-II |
CMV-Enteritis | Ganciclovir 5mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2-3 Wochen, gefolgt von 5m/kg KG 2mal/Tag an 5 Tagen/Woche über mehrere Wochen | B-II
|
oder Foscarnet 3 x 60 mg über > 60 min |
B-I | |
oder Forscarnet 2 x 90 mg über ≥ 120 min |
B-I | |
oder Cidofovir 5mg/kg KG 1mal/Woche i.v. über 2 Wochen, gefolgt von Cidofovir einmal alle 2 Wochen |
B-II
| |
oder Foscarnet plus Ganciclovir mit Foscarnet 90 mg/kg KG 3mal/Tag i.v. über 2 Stunden oder Foscarnet 60 mg/kg KG 3mal/Tag i.v. über 60 Minuten plus Ganciclovir 5mg/kg KG 2mal/Tag i.v. über 2-3 Wochen, gefolgt von 5m/kg KG 2mal/Tag an 5 Tagen/Woche über mehrere Wochen |
B-II
| |
Zusätzliche Gabe von Immunglobulinen |
C-II |
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
Vehreschild MJGT et al.: Diagnosis and management of gastrointestinal complications in adult cancer patients: evidence-based guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Oncol 24:1189-1202, 2013. DOI: 10.1093/annonc/mdt001
Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014
10[Kapitel nicht relevant]
11[Kapitel nicht relevant]
12[Kapitel nicht relevant]
13[Kapitel nicht relevant]
14[Kapitel nicht relevant]
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen
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Reference:
Quellenangabe:
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