Akupunktur und Akupressur gegen Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen
Die Kapitel zu komplementären und alternativen Therapieverfahren wurden auf der Grundlage von Übersetzungen der evidenzbasierten Zusammenfassungen (CAM Summaries) des europäischen Projektes CAM Cancer erstellt. Diese sind strukturierte Übersichtsarbeiten, in denen Daten zu Grundlagen und Anwendung komplementärmedizinischer Verfahren in Form von kurzen Monographien aufbereitet wurden.
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Die Akupunktur ist ein therapeutisches Verfahren der traditionellen chinesischen Medizin (TCM), bei dem üblicherweise Nadeln in bestimmte Punkte an der Körperoberfläche gestochen werden, die entlang so genannter Meridiane angeordnet sind.
Nach der Lehre der TCM fließt in den Meridianen die Lebensenergie (Qi). Bei Krankheiten ist das auf Gleichgewicht zwischen Yin und Yang ausgerichtete Qi gestört und die Akupunktur wird als ein Mittel angesehen, solche Störungen wieder auszugleichen. Deshalb soll die Akupunktur bei den meisten Erkrankungen des Menschen helfen und wird von Akupunkteuren für sehr unterschiedliche Erkrankungen und Symptome empfohlen.
Zwei systematische und ein narrativer Review berichteten, dass die Stimulation von Akupunkturpunkten (in erster Linie von P6) Übelkeit und/oder Erbrechen durch die Chemotherapie verminderte, wenn die Akupunktur in Verbindung mit einer antiemetischen Standardbehandlung durchgeführt wurde. Die antiemetische Wirkung wird dabei wahrscheinlich über das endogene Opioidsystem im zentralen Nervensystem vermittelt.
Spätere Übersichtsarbeiten erbrachten vergleichbare Ergebnisse, doch lassen die Einschränkungen im Design sowohl der Reviews als auch der Originalstudien keine sicheren Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit zu. Auch die nach der aktuellsten Übersichtsarbeit publizierten randomisierten, kontrollierten Studien erbrachten keine eindeutigen Ergebnisse.
Leichte unerwünschte Wirkungen, z.B. Schmerzen oder Blutungen an der Akupunkturstelle sind in etwa 10 % der Anwendungen zu erwarten. Schwerwiegende Komplikationen wie Pneumothorax und Hepatitis treten sehr selten auf.
2Grundlagen
2.1Beschreibung
Akupunktur bezeichnet den Einsatz feiner Nadeln an bestimmten Körperpunkten (Akupunkturpunkten) zur Prävention bzw. Therapie von Erkrankungen oder zur Erhaltung der Gesundheit. Die Akupunktur wird normalerweise mit feinen, festen Nadeln ausgeführt, doch es existieren auch viele andere Behandlungsvarianten. So können die Akupunkturpunkte beispielsweise mit Hilfe von elektrischem Strom mit oder ohne Nadeln (Elektroakupunktur), durch Druck (Akupressur) mit Metallstiften oder Fingerdruck, durch Hitze (Moxibustion) oder mit Laserlicht (Laserakupunktur) stimuliert werden. Die nadelfreien Methoden werden nicht immer als Akupunktur eingestuft.
Akupunktur ist oft Teil einer komplexen Intervention, die auch Kräutermischungen, Moxibustion (Verbrennen von Kräutern) sowie Empfehlungen zur Ernährung und Lebensweise beinhaltet.
2.2Terminologie
Der Begriff „Akupunktur“ stammt aus dem Lateinischen und bedeutet „mit einer Nadel stechen“ (von acus „Nadel“ und pungere „stechen“).
2.3Zusammensetzung
2.4Anwendung
Die Akupunktur erfolgt an der Körperoberfläche einschließlich Kopfhaut und Ohren. Die Dosierung (Anzahl der stimulierten Punkte, Einstichtiefe, Stimulationsdauer und Häufigkeit der Behandlungssitzungen) hängt von der Erkrankung ab. Gelegentlich wird nur ein Akupunkturpunkt stimuliert, häufiger werden aber mehrere Nadeln gesetzt. Die Behandlung kann auf einen bestimmten Körperteil beschränkt sein (z.B. Ohr-Akupunktur), häufiger werden jedoch mehrere Körperregionen genadelt. In der Regel werden die Nadeln am Ende einer etwa 30-minütigen Sitzung entfernt. Akupressurstifte können jedoch mehrere Tage, mitunter sogar Wochen liegen bleiben. Die Nadeln können, müssen aber nicht, zusätzlich manuell „stimuliert“ werden. In manchen Fällen werden die Behandlungen regelmäßig wiederholt, z.B. ein- bis zweimal wöchentlich, während in anderen Fällen nur eine Einzelsitzung durchgeführt wird.
Wo und welche Art Nadeln gesetzt werden, hängt von der zu behandelnden Erkrankung und auch von der Art der Akupunkturtherapie ab. Nach der traditionellen chinesischen oder ostasiatischen Akupunkturlehre sind die Punkte entlang von ‚Meridianen‘ lokalisiert, durch die eine Vitalkraft oder Energie, das sogenannte Qi, strömt [1]. Die Diagnose wird mithilfe verschiedener Methoden gestellt, beispielsweise durch Beobachtung des peripheren Pulses, der Zunge, der Sprache, anhand der Krankengeschichte und des Gesamteindrucks des Patienten. Die Wahl der Akupunkturpunkte wird von dem ‚Symptommuster‘ und dem zugrundeliegenden ‚Ungleichgewicht der Energien‘ bestimmt. In der ‚westlichen medizinischen‘ Akupunktur werden die Punkte nach neurophysiologischen Kriterien ausgewählt und gelten als Stellen, an denen ein äußerer Reiz zu einer stärkeren sensorischen Stimulation führt, sogenannte ‚Triggerpunkte‘ [2, 3].
2.5Geschichte
Die Geschichte der Akupunktur reicht ins chinesische Altertum und in die Taoistische Philosophie zurück [4]. Akupunktur wird im Rahmen der neuzeitlichen Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) in Ländern Ostasiens wie China, Japan und Korea seit über einem Jahrhundert praktiziert [5]. Die TCM geht davon aus, dass die Lebensenergie Qi, die in Meridianen durch den Körper fließt, und das Gleichgewicht von Yin und Yang die Gesundheit des Menschen bestimmen. Krankheiten werden als Ungleichgewicht dieser Energien angesehen. Die Akupunktur wird als ein Mittel angesehen, solche Ungleichgewichte wieder auszugleichen. Die traditionelle Akupunktur wurde primär nicht zur Behandlung spezifischer Symptome wie z.B. Schmerzen verwendet, sondern um eine breite Vielfalt an Symptomen zu behandeln, die sich im sogenannten Diagnosemuster der TCM widerspiegeln [5]. Trotzdem scheint in vielen klinischen Situationen in den letzten Jahren die Schmerzbehandlung zum wichtigsten Einsatzgebiet der Akupunktur geworden zu sein.
Außerhalb Asiens wurde die Akupunktur nach dem Besuch des US-amerikanischen Präsidenten Richard Nixon 1971 in China populär [4]. Während die Behandlung zunächst durch traditionelle Akupunkteure durchgeführt wurde, fand sie mit zunehmendem Interesse an dieser Technik Eingang in die westliche Medizin und wird heute in adaptierter Form neben den konventionellen Behandlungsmaßnahmen angewendet.
2.6Indikationen
Der TCM zufolge ist die Akupunktur zur Behandlung der meisten Symptome und Krankheiten geeignet. Die modernen westlichen Konzepte konzentrieren sich dagegen auf die Behandlung von Symptomen, bei denen eine Beeinflussung über Neurotransmitter wahrscheinlich ist, wie z.B. muskuloskelettalen Schmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen [3, 7].
2.7Wirkmechanismen
Trotz erheblicher Bemühungen um einen physiologischen oder histologischen Nachweis für die Wirkmechanismen, die im Rahmen der TCM-Akupunktur postuliert werden, wie Qi, Meridiane oder bestimmte Akupunkturpunkte, ist es bisher nicht gelungen, schlüssige Beweise zu finden [6]. Neurophysiologische Erklärungsmodelle wurden zur Wirkungsweise der Akupunktur bei Schmerzen entwickelt, z.B. Gate-Control-Mechanismen und Wirkungen auf Transmitter wie Endorphine [7].
2.8Verbreitung
In vielen Ländern gehört die Akupunktur mittlerweile zu den beliebtesten Behandlungsformen der Komplementärmedizin. Die meisten Schmerzkliniken und Tumorzentren weltweit bieten Akupunktur routinemäßig als eine der therapeutischen Optionen an. Die Zahlen zur Prävalenz variieren von Land zu Land und je nach Art der Behandlungseinrichtung. In Europa werden zur Häufigkeit des Einsatzes Zahlen zwischen 2 und 17% angegeben [8, 9].
2.9Zulassung
In den meisten Ländern kann Akupunktur sowohl von Ärzten, Physiotherapeuten, Pflegekräften und Hebammen, aber auch von speziell ausgebildeten Akupunkteuren, die nicht den Heilberufen angehören, praktiziert werden. Die Regelung der Akupunktur wird von Land zu Land unterschiedlich gehandhabt.
2.10Kosten
Nach Auskunft der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur (DÄGfA) kostet eine Akupunkturbehandlung je nach Behandlungsdauer und - aufwand etwa 30 bis 70 € pro Sitzung. In einigen Fällen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten teilweise oder sogar ganz.
In UK liegen die durchschnittlichen Kosten bei 40–70 GBP für die erste Sitzung, für reguläre Sitzungen von 30 bis 60 Minuten Dauer bei 25–50 GBP [1].
Eine Behandlungsreihe umfasst normalerweise 5–20 Sitzungen.
3Wirksamkeit
3.1Einsatzgebiet: Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen
3.1.1Übersichtsarbeiten
Zur Akupunktur und/oder Akupressur gegen Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie bei Erwachsenen wurden zwei systematische Übersichtsarbeiten in den Jahren 2005 [10] bzw. 2009 [11] publiziert, siehe Tabelle 1. Beide bezogen 11 Studien in ihre Analyse ein, wobei die Übersicht von 2005, ein Cochrane-Review, auf insgesamt 1.247 Patienten in den 11 Studien kam, während die 2009 publizierte Arbeit 761 Patienten in den 11 inkludierten Studien zählte. In der Übersichtsarbeit von 2009 wurden Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie als eines von mehreren therapiebezogenen unerwünschten Ereignissen bei Mammakarzinompatientinnen erfasst [11]. Beide Übersichtsarbeiten berichteten, dass die Stimulation von Akupunkturpunkten (hauptsächlich von P6) Übelkeit und Erbrechen verringerte. In dem Cochrane-Review von 2005 wurde berichtet, dass der Effekt hauptsächlich in Bezug auf das Erbrechen zu beobachten war, während die zweite Übersichtsarbeit von vorneherein überwiegend Studien einschloss, in denen der Endpunkt die Reduktion der Emesis war. Später wurde der Cochrane-Review aus der Cochrane Library entfernt, weil die Autoren die Aktualisierungen nicht innerhalb des geforderten Zeitrahmens zu Ende bringen konnten.
Seit 2013 wurden fünf weitere systematische Übersichtsarbeiten veröffentlicht. Die erste dieser Arbeiten konzentrierte sich auf Akupunktur als ergänzende Therapie bei Patienten mit Bronchialkarzinom [12]. Darin scheinen entweder zwei oder drei randomisierte, kontrollierte Studien zur Akupunktur und zwei zur Akupressur bei Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie eingeschlossen worden zu sein, die alle nach dem Cochrane-Review veröffentlicht wurden. Die Ergebnisse dieser Übersichtsarbeit sind jedoch schwer zu interpretieren, da die in den Tabellen und im Text genannten Studien nicht übereinstimmen. Deshalb lässt sich die Schlussfolgerung, wonach alle evaluierten Formen der Akupunkturbehandlung den Schweregrad von Übelkeit und Erbrechen signifikant verringerten, nicht bestätigen.
Eine zweite Übersichtsarbeit, deren Literatursuche bis Ende 2011 durchgeführt wurde, fand elf randomisierte, kontrollierte Studien [13]. Vier davon waren schon in dem Cochrane-Review von 2005 eingeschlossen gewesen, sieben davon nicht (fünf davon, weil sie erst später veröffentlicht wurden). Von den elf randomisierten, kontrollierten Studien unterlagen acht einem hohen Risk of bias. Bei zweien war das Risk of bias unklar und bei einer gering. In dieser Übersichtsarbeit wurden für die Akupunktur positive Ergebnisse berichtet; unspezifische Effekte hätten dazu beigetragen, doch seien die spezifischen Effekte größer.
Von den übrigen drei Übersichtsarbeiten konzentrierte sich eine auf einen Therapieansatz, bei dem die Injektion der Medikamente an Akupunkturpunkten erfolgt, weshalb die spezifischen Effekte der Akupunkturbehandlung nicht bestimmbar sind [14]. Zwei Arbeiten untersuchten spezielle Formen der Behandlung: eine konzentrierte sich auf Selbstakupressur und machte nur zwei Studien ausfindig [15] und nur bei einer davon handelte es sich um eine randomisierte, kontrollierte Studie. Deshalb war keine ausreichende Basis für sichere Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit vorhanden. Die letzte Übersichtsarbeit befasste sich mit der Ohrbehandlung (Ohrakupunktur) [16]. Ein Vergleich zwischen Gruppen wurde nicht beschrieben, weshalb keine Schlussfolgerungen gezogen werden können, insbesondere da erhebliche methodische Mängel festgestellt wurden.
3.1.2Klinische Studien
Nach diesen Übersichtsarbeiten wurden noch acht randomisierte, kontrollierte Studien veröffentlicht. Genauere Angaben siehe Tabelle 2.
Drei Studien untersuchten die Effekte von Akupressur. Zwei Studien zu Akupressur von P6 mit einem Armband beschrieben keinen Unterschied zwischen dem „Placebo-Armband“ und dem Verum [17, 18, 19]. Eine der beiden berichtete über den Effekt der Akupunkturpunkt-Stimulation auf Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie bei 120 Patienten mit Mamma- bzw. Bronchialkarzinom oder gynäkologischen Tumoren [17]. Die Autoren berichteten, dass „die Anwendung echter Akupressur kein effektives Verfahren darstellt, um die Wahrnehmung, das Auftreten und die Problematik von Übelkeit, Erbrechen und Würgreiz zu verringern“, doch gab es einige Einschränkungen in Bezug auf die Studienberichte. Die andere Studie umfasste eine große Stichprobe von 500 Patienten und der Studienbericht war lückenlos [18, 19]. Eine dritte Akupressur-Studie beschrieb synergistische Wirkungen der Akupressur von P6 und der Beratung durch eine Pflegekraft [20].
Zu den vier übrigen Studien gehörte eine, in der bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren die Handgelenk- und Knöchelakupunktur in Kombination mit Ingwer-Moxibustion verglichen wurde mit Tropisetron-Hydrochlorid und Dexamethason [21]. Die Akupunktur-Kombination wurde als wirksamer beschrieben als die konventionelle antiemetische Therapie, doch gab es bei dieser Studie keine Verblindung, weshalb die Patientenerwartung das Ergebnis beeinflusst haben könnte. Auch in einer Studie, die Ondansetron mit der Akupunktur von P6 verglich, wurden bessere Effekte der Akupunkturbehandlung beschrieben, doch fehlen Details zur in dieser Studie angewendeten Methode [22]. In einer Studie zur Akustimulation (Elektrostimulation) des Akupunkturpunkts K1 im Vergleich zu einem Placebo-Punkt wurde ebenfalls kein Unterschied beim Effekt beobachtet [23].
Die letzte Studie verglich die Effekte einer nadellosen transkutanen Elektroakupunktur am Punkt Neiguan (P6) und Jianshi (P5) mit Elektroakupunktur an Pseudoakupunkturpunkten [24]. Die Stimulation der Akupunkturpunkte verbesserte die Emesis und reduzierte die Übelkeit bei verzögertem Erbrechen bzw. verzögerter Übelkeit, doch wurden vergleichbare additive Effekte im Hinblick auf akutes Erbrechen/akute Übelkeit infolge einer Chemotherapie nicht dokumentiert.
4Sicherheit
4.1Nebenwirkungen
Bei circa 8–10 % aller Patienten verursacht die Akupunktur leichte vorübergehende unerwünschte Wirkungen wie Schmerzen, Hämatome oder Blutungen an der Einstichstelle [25, 26]. Darüber hinaus sind in sehr seltenen Fällen Komplikationen wie Pneumothorax, Herztamponade oder Infektionen bekannt [27]. Das Risiko der Übertragung von Krankheiten, wie bspw. Hepatitis B wird durch die Verwendung von sterilen Einwegnadeln. Es wurden zwar Todesfälle nach Akupunkturbehandlungen berichtet, Kausalzusammenhänge wurden bei den meisten dieser Berichte nicht bestätigt [28].
4.2Kontraindikationen
Die Kontraindikationen werden von den Fachgesellschaften für Akupunktur unterschiedlich definiert, vor allem in Bezug auf die Schwangerschaft [1, 20]. Blutgerinnungsstörungen und Antikoagulanzientherapie, Ödeme, Epilepsie, Schwangerschaft und Nadelphobie finden sich in Empfehlungen als relative oder in einigen Fällen auch absolute Kontraindikationen. Einige auf ‚Meridianen‘ lokalisierte Punkte gelten unter Fachleuten als „verboten“ und sollten nicht genadelt werden.
4.3Interaktionen
Es sind keine Wechselwirkungen bekannt, außer für die Elektroakupunktur, die sich durch den elektrischen Strom auf Herzschrittmacher störend auswirken könnte und die auch bei Epilepsie mit Vorsicht anzuwenden ist [29].
4.4Warnung
Streng aseptische Kautelen und die Verwendung von sterilen Einwegnadeln sind obligat, um Infektionen zu vermeiden. Manche Patienten können während der Akupunkturbehandlung ohnmächtig werden und sollten daher im Liegen behandelt werden.
5Systematic reviews of acupuncture for chemotherapy-associated nausea and vomiting
Source: Karen Pilkington, Vinjar Fønnebø, CAM-Cancer Consortium. Acupuncture for chemotherapy-associated nausea and vomiting [online document]. http://www.cam-cancer.org/CAM-Summaries/Mind-body-interventions/Acupuncture-for-chemotherapy-associated-nausea-and-vomiting/Tables-1-and-2-systematic-reviews-and-randomized-clinical-trials-of-acupuncture-for-nausea-and-vomiting, 27th April 2016.
6Randomized clinical trials of acupuncture for chemotherapy-associated nausea and vomiting published since the systematic reviews
Source: Karen Pilkington, Vinjar Fønnebø, CAM-Cancer Consortium. Acupuncture for chemotherapy-associated nausea and vomiting [online document]. http://www.cam-cancer.org/CAM-Summaries/Mind-body-interventions/Acupuncture-for-chemotherapy-associated-nausea-and-vomiting/Tables-1-and-2-systematic-reviews-and-randomized-clinical-trials-of-acupuncture-for-nausea-and-vomiting, 27th April 2016.
First author, year, ref | Study design | Participants (number, diagnosis) | Interventions (experimental treatments, control) | Main outcome measures | Main results | Comments |
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First author, year, ref | Study design | Participants (number, diagnosis) | Interventions (experimental treatments, control) | Main outcome measures | Main results | Comments |
Genc et al. 2012 [17] | Single-blinded randomized trial | 120 breast, gynecological, and lung cancer | Nausea wristband (Sea-Band) (acupressure at P6) versus ‘placebo nausea band’ (no further details). | Patient description form, Rhodes Index of Nausea, Vomiting, and Retching (INVR), and Functional Assessment of Cancer Therapy-General | No difference was found between groups. Concluded that acupressure wristband was not an effective approach in preventing CINV | No details of randomization Reported as single-blinded Attrition not reported. Study was adequately powered assuming there was no attrition. |
Molassiotis et al. 2013 [18] (also reported as Molassiotis et al. 2014 [19]) | Randomised three-arm sham-controlled trial | 500 chemotherapy-naive cancer patients | Wristband versus sham wristband versus standard care only | Rhodes Index for Nausea/Vomiting, the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) Antiemesis Tool and the Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G). | No statistically significant differences between the three arms in terms of nausea, vomiting and quality of life (FACT-G scale) Some transient local adverse effects were reported | Randomisation was adequate and accounted for gender, age and three levels of emetogenic chemotherapy Some unblinding of patient took place Power based on initial data and adequate
|
Suh 2012 [20] | RCT four-arm | 120 breast cancer patients | P6 acupressure plus nurse-provided counselling; counselling only; P6 acupressure only, and control (placebo on SI3) | Nausea, retching, vomiting | ‘Synergic effects of P6 acupressure with nurse-provided counseling appeared to be effective in reducing CINV in patients with breast cancer.’ | Randomisation and allocation concealment adequate. Not blinded and outcomes self-reported Adequate sample size based on power calculation and attrition not significantly different across the groups. |
Liu et al. 2015 [21] | RCT | 60 patients with gynaecological tumours | Wrist-ankle acupuncture and ginger moxibustion, versus tropisetron hydrochloride and dexamethasone | Frequency of nausea Anti-emetic effect Adverse events | Frequency of nausea significantly less (p<0.01); anti-emetic effects significantly better with acupuncture than control (P<0.01). Incidence of constipation lower in treatment group | Randomisation and allocation adequate Not blinded except to statisticians No power calculation as designed as pilot study. All patients completed study. 1 patient suffered a post-acupuncture side effect (subcutaneous blood stasis) |
Rithirangsriroj et al. 2015 [22] | RCT (cross-over) | 70 cancer patients | Acupuncture at P6 point before chemotherapy infusion versus ondansetron intravenously | Emetic episode, severity of nausea score of 0-10 and adverse events | Acupuncture is effective in preventing delayed CINV and in promoting better QOL. Significantly higher rate of prevention of delayed CINV (P = 0.02), lower delayed nausea (P = 0.004), nausea score (P < 0.001), less medication (P = 0.002) in acupuncture group, less frequent constipation (P = 0.02) and insomnia (P = 0.01). | Random sequence generated by random number generator, no information on allocation No mention of blinding of assessors Adequate sample size based on power calculation and no loss to follow-up reported |
Zhang et al. 2014 [23] | RCT | 72 cancer patients | Needleless transcutaneous electroacupuncture (TEA) at Neiguan (PC6) and Jianshi (PC5) versus electroacupuncture at non-acupoints (plus ondansetron) | Acute phase and delayed phase nausea and vomiting | Needleless transcutaneous electroacupuncture at PC6 improves emesis and reduces nausea in the delayed phase of chemotherapy but did not have additive effects in the acute phase. | Random sequence computer generated, no information on allocation Level of blinding, power and attrition not reported
|
7Literatur
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8[Kapitel nicht relevant]
9[Kapitel nicht relevant]
11Erklärungen zu möglichen Interessenskonflikten
KOKON wird gefördert durch die Deutsche Krebshilfe.
CAM-Cancer erhält finanzielle Unterstützung von der Krebsliga Schweiz und der Stiftung Krebsforschung Schweiz für die deutschen Übersetzungen.
12Mitwirkung
Das Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie – KOKON koordinierte den Prozess der Fachübersetzung. Die englische Originalversion übersetzte Martha Bohus, Conference Consulting, Interpreting and Translations, Königsbrunn. Die Begutachtung und Bearbeitung der deutschen Version erfolgte durch KOKON und wurde durch CAM-CANCER freigegeben.
13[Kapitel nicht relevant]
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Reference:
Quellenangabe:
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