Partiell implantierte zentralvenöse Katheter
Erstellung der Leitlinie
1Einleitung
Partiell implantierte zentralvenöse Katheter werden eingesetzt, um schwerkranken Patienten die regelmäßige Verabreichung von wichtigen Medikamenten, parenteraler Ernährung oder Blutprodukten zu ermöglichen, ohne dass dadurch ein stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich wird. Darüber hinaus sind diese Katheter gleichermaßen geeignet für die Blutentnahme. Dadurch, dass diese Katheter über mehrere Zentimeter im Unterhautfettgewebe verlaufen, ist das Infektionsrisiko gegenüber herkömmlichen ZVKs drastisch verringert. Dies macht sie hervorragend geeignet für die längerfristige ambulante Infusions- bzw. Transfusionstherapie.
Am häufigsten werden partiell implantierte zentralvenöse Katheter im Rahmen der allogenen Stammzelltransplantation eingesetzt, da hier auch nach Abschluss der stationären Behandlung aufgrund der starken Immunsuppression in vielen Fällen sich eine umfangreiche ambulante Behandlung anschließt. Onkologische Patienten, deren Behandlung keine schwere Immunsuppression erwarten lässt, erhalten, falls erforderlich, einen Port-Katheter.
Die in dieser Leitlinie aufgeführten Katheter orientieren sich an der Versorgungssituation in Deutschland. Groshong®-Katheter (doppellumig) werden häufiger bei Erwachsenen, Hickman®-Katheter (ein- bis dreilumig) häufiger bei Kindern eingesetzt. In Einzelfällen werden auch die Typen Broviac®-Katheter (dünne Einzel-Lumen-Katheter), Leonard®-Katheter (dickere Doppel-Lumen-Katheter) verwendet. Darüber hinaus werden im Rahmen einer Dialyse Demers-Katheter® der Firma Bionic, Friedrichsdorf eingesetzt, um längere Zeiträume bis zur Anlage eines Shunts zu überbrücken.
Kommen gleichartige Produkte anderer Firmen zum Einsatz, gelten die Empfehlungen entsprechend. Die beispielhafte Erwähnung der eingangs genannten Produktnamen stellt keine Empfehlung für die Verwendung dieser Produkte dar.
1.1Besonderheiten des Groshong®-Katheters
Der Groshong®-Katheter ist ein dünner, flexibler Kunststoffschlauch, der über die V. subclavia in das Venensystem eingeführt wird und dessen Ende in der oberen Hohlvene (V. cava superior) vor dem rechten Vorhof des Herzens liegt.
Der Katheter weist zwei voneinander getrennte Lumina auf.
Der Katheter wird getunnelt implantiert, d.h. der Kunstoffschlauch wird für eine Strecke von ca. 10 cm im Subcutan-Gewebe verlegt, bevor die V. subclavia nach einer Hautinzision punktiert wird. Dadurch ist sichergestellt, dass von außen eindringende Bakterien nicht direkt in die Blutbahn gelangen können.
Dieses Katheter-System weist eine geschlossene, abgerundete Spitze auf, im Gegensatz zu endoffenen Systemen wie einem ZVK.
Die Infusionslösung tritt durch ein Groshong®-„Ventil“ pro Lumen aus, d.h. das Katheterlumen ist an einer Stelle kurz vor dem Katheter-Ende geschlitzt. Dies stellt sicher, dass Flüssigkeiten nur unter Druck (die Schwerkraft reicht bereits aus) gegeben werden können bzw. nur unter Sog entnommen werden können. Dadurch werden der Rückfluss von Blut in das System sowie das Entstehen von Luftembolien verhindert.
Direkt unter dem Hautniveau befinden sich beim implantierten System ein Antimikrobieller Cuff (VitaCuff®) sowie ein Gewebeeinwachs-Cuff (SureCuff®). Der VitaCuff® soll das Infektionsrisiko mindern, da er mit einer silberhaltigen, antimikrobiellen Substanz imprägniert ist, der SureCuff® dient als Basis, damit das Umgebungsgewebe einwachsen kann, um die Lage zu stabilisieren.
Ist das Einwachsen des Cuffs in der Haut erfolgreich, kann der zur Sicherung der Lage des Katheters im Rahmen der Implantation angebrachte Flügel nach einiger Zeit entfernt werden [1].
Die Infektionsraten hängen sehr stark von der Patientengruppe und der durchgeführten parenteralen Therapie ab. Spezifische Daten zu Infektionsraten zum Groshong®-Katheter fehlen. Aufgrund des gleichen Prinzips der getunnelten Implantation können die weiter unten aufgeführten Angaben zum Hickman®- und/oder Broviac®-Katheter als Orientierung dienen.
1.2Besonderheiten des Hickman®-Katheters und anderer Katheter mit gleichem Aufbau
Der Hickman®-Katheter ist etwas dicker als der Groshong®-Katheter (Broviac®-Katheter sind eine dünnere Variante), aber gleichermaßen flexibel. Er wird ebenso über die V. subclavia in das Venensystem eingeführt und liegt mit dem Ende in der oberen Hohlvene (V. cava superior) vor dem rechten Vorhof des Herzens.
Der Katheter weist ein bis drei voneinander getrennte Lumina auf.
Der Katheter wird getunnelt implantiert, d.h. der Kunstoffschlauch wird für eine Strecke von ca. 10 cm im Subcutan-Gewebe verlegt, bevor die V. subclavia nach einer Hautinzision punktiert wird. Dadurch ist sichergestellt, dass von außen eindringende Bakterien nicht direkt in die Blutbahn gelangen können.
Dieses Katheter-System weist eine offene, abgerundete Spitze auf. Um das Risiko von Luftembolien zu minimieren, weist jedes Lumen einen verdickten Bereich auf, an dem eine Kunststoffklemme angebracht ist, um das Lumen separat zu verschließen.
Direkt unter dem Hautniveau befinden sich beim implantierten System ein Antimikrobieller Cuff (VitaCuff®) sowie ein Gewebeeinwachs-Cuff (SureCuff®). Der VitaCuff® soll das Infektionsrisiko mindern, da er mit einer silberhaltigen, antimikrobiellen Substanz imprägniert ist, der SureCuff® dient als Basis, damit das Umgebungsgewebe einwachsen kann, um die Lage zu stabilisieren.
Ist das Einwachsen der Haut erfolgreich, kann der zur Sicherung der Lage des Katheters im Rahmen der Implantation angebrachte Flügel nach einiger Zeit entfernt werden [1].
Die Infektionsraten hängen sehr stark von der Patientengruppe und der durchgeführten parenteralen Therapie ab [3]:
bei Hickman®-Kathetern bei Patienten mit benignen und malignen Grunderkrankungen: ca. 0,6/1.000 Kathetertagen
bei Hickman®-Kathetern bei erwachsenen Tumorpatienten: 1,8/1.000 Kathetertagen
bei Hickman®- und/oder Broviac®-Kathetern bei Kindern mit malignen Grunderkrankungen: zwischen 0,27 und 2,8/1.000 Kathetertagen
bei Hickman®- und Broviac®-Kathetern bei hochgradig immunsupprimierten KMT-Patienten 7,9/1.000 Kathetertagen
Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um Lokalinfektionen an der Eintrittsstelle und Katheter-assoziierte Septikämien ohne auffälligen Lokalbefund. Eitrige Tunnelinfektionen sind sehr selten [3].
Sowohl Groshong®- als auch Hickman®-Katheter können dazu eingesetzt werden, um kausale bzw. supportive Therapiemaßnahmen, z.B. Applikation von Zytostatika, hochkonzentrierten Elektrolyt- und Nährstofflösungen, Medikamentengaben und Gaben von Blutprodukten durchführen zu können, die nicht peripher verabreicht werden dürfen/sollen. Darüber hinaus ist die Messung des zentralvenösen Druckes (ZVD) beim Groshong®-Katheter, anders als beim ZVK, nicht möglich, obwohl die Katheterspitze in der V. cava superior vor dem rechten Vorhof liegt. Beim Hickman®-Katheter macht der Hersteller in den Online-Dokumenten keine Angaben, ob die Messung möglich ist oder nicht.
Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer auf wissenschaftlich gesicherten Grundlagen durchgeführten Versorgung dieser Venenkatheter, denn Keime können auch durch dieses System auf 3 Wegen in den Organismus gelangen und dort Infektionen auslösen [3]:
Keime der Hautflora wandern von der Einstichstelle aus entlang des Katheters in die Tiefe (extraluminal)
Keime gelangen durch Manipulationen an den eingesetzten Verbindungsstücken in den Katheter (luminal). Hier können auch im Infusionssystem kontaminierte Lösungen eine Rolle spielen.
Keime gelangen durch eine andernorts verursachte Bakteriämie in/an den Katheter.
Insbesondere die ersten beiden Möglichkeiten lassen sich durch eine hygienisch einwandfreie Versorgung reduzieren. Um diese sicherzustellen, wurde die vorliegende Leitlinie entwickelt.
2Strukturkriterien
Die Strukturkriterien für die Versorgung von Patienten mit partiell implantierten zentralvenösen Kathetern sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
3Prozesskriterien
Die Prozesskriterien für die Betreuung von Patienten mit partiell implantierten zentralvenösen Kathetern sind, analog zur Leitlinie „Zentrale Venenkatheter“ in Tabelle 2 zusammengefasst. Hier wurden die Empfehlungen aus der Leitlinie „Zentrale Venenkatheter“ (ZVK) übernommen, denn „solange eine Wundabdeckung benötigt wird, sind Verbandwechsel und Pflege der Insertionsstelle wie bei zentralen Venenkathetern durchzuführen.“ [3]. Stammt die Empfehlung aus dem Kapitel „Partiell implantierte Katheter“ der RKI-Richtlinie [3], ist dies mit (PIK) gekennzeichnet.
Maßnahmen | Empfehlung RKI1/ DGHO2 | Evidenzgrad3 |
|---|---|---|
Tägliche Inspektion der Insertionsstelle; bei Gazeverbänden Palpation der Insertionsstelle bei bewusstseinsklaren, kooperativen Patienten (ZVK) | RKI | IB |
Bei Druckschmerz, Fieber unklarer Ursache oder Sepsis Gazeverband entfernen und Inspektion der Einstichstelle (ZVK) | RKI | IB |
Versorgung von ZVK mit einem wasserdampfdurchlässigen Transparentverband oder einem Gazeverband (ZVK) | RKI | IA |
Analog zu den Angaben in der Leitlinie „Zentrale Venenkatheter“ muss auch hier darauf hingewiesen werden, dass aufgrund aktuellerer Datenlage eines Reviews aus dem Jahre 2011 die Indikation für einen wasserdampfdurchlässigen Transparentverband nur begrenzt gegeben ist [13]. Im Einzelfall muss der eventuell vorhandene Nutzen kritisch gegen das damit verbundene signifikant erhöhte Risiko einer katheter-assoziierten Blutstrominfektion abgewogen werden. Ein Einsatz kann daher nicht generell empfohlen werden. Dies wird auch in einer aktuellen Übersicht zum Thema bei zentralen Venenkathetern bestätigt [14]. | ||
Bei Transparentverbänden wird ein Wechsel nach spätestens 7 Tagen empfohlen. (ZVK) | RKI | IB |
Bei Gazeverbänden ist der Wert einer festen Wechselfrequenz (z. B. 48 oder 72 Std.) nicht gesichert. (ZVK) | RKI | III |
Täglicher Verbandwechsel von Gazeverbänden bei eingeschränkter Kooperation des Patienten (Bewusstseinsstörung, Beatmung) (ZVK) | RKI | IB |
Sofortiger Verbandwechsel bei Verschmutzung, Durchfeuchtung, Ablösung oder Infektionsverdacht (ZVK) | RKI | IB |
Ist der Katheter fest eingewachsen, ist kein Verbandwechsel erforderlich | Hersteller | Gebrauchsanweisung [1] |
Bei sichtbarer Entzündung an Eintrittsstelle bzw. Tunnelinfektion differenziertes Vorgehen entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften (PIK) | RKI | keine Angabe |
Aseptischer Verbandwechsel (ZVK) | ||
| RKI | IB |
| RKI | IB |
| RKI | IB |
| RKI | IB |
| RKI | II |
| RKI | IB |
| DGHO | E-I |
Spülen des Groshong®-Katheters mit 10 ml steriler NaCl 0,9% Lösung je Schenkel, ebenso nach jeder Blutentnahme und bei Infusionsende (PIK) | Hersteller | Gebrauchsanweisung [1] |
Spülen des Hickman®-Katheters mit 10 ml steriler NaCl 0,9% Lösung je Schenkel, Blocken des Katheters mit 2,5 ml verdünnter Heparin-Lösung (z.B. 100 IE Heparin/ml in 0,9% NaCl) (PIK) | Hersteller | Gebrauchsanweisung [2] |
Der Katheter ist sicher zu fixieren. (ZVK) | RKI | IB |
Die Dokumentation der genannten Punkte erfolgt regelmäßig und nach hausinternen Richtlinien. | ||
Information des Arztes bei Komplikationen | ||
Hat sich eines der Ansatzstücke gelöst oder ist der Infusionsschlauch nach dem Ansatzstück defekt, kann das Ansatzstück ggf. nach Kürzen des Infusionsschlauchs unter sterilen Bedingungen ausgetauscht werden. | Hersteller | Gebrauchsanweisung [1] |
4Ziele und Ergebniskriterien
Ziele sind in Tabelle 3 zusammengefasst.
5Bewertung der Evidenz
Die Kategorien zur Bewertung der Evidenz und die Klassifikation der Empfehlungen haben sich historisch unterschiedlich entwickelt, siehe Tabelle 4 und Tabelle 5
5.1Robert-Koch-Institut
5.2Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO
6Literatur
Bard Access Systems: Groshong® Zentrale Venenkatheter – Langzeitanwendung – Gebrauchsanweisung; Stand: Juni 1999
Bard Access Systems: Hickman®, Leonard® and Broviac Central Venous Catheters – Long Term – Instructions for Use; Stand: März 2007
Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz Nr. 45: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI): Prävention Gefäßkatheter assoziierter Infektionen; S. 907 – 924, 2002
Morbidity Mortality Weekly Report des CDC: Vital signs: central line-associated blood stream infections – United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR 60:243-248, 2011
Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz Nr. 53: Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI): Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention – Aktualisierung der Definitionen; S. 754 – 756, 2010
Leitlinie „ZVK-Infektionen“ der DGHO, Stand: Oktober 2010, abrufbar unter https://www.onkopedia.com/onkopedia/leitlinien/zvk-infektionen
Irwin GR Jr., Hart RJ, Martin CM (1973): Pathogenesis and prevention of intravenous catheter infections. Yale J Biol Med 46: S. 85 – 93, 1973
Maki DG, Band JD: A comparative study of polyantibiotic and iodophor ointments in prevention of vascular catheter- related infection. Am J Med 70: S. 739 – 744, 1981
Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB: Prevention of hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidone-iodine. Kidney Int 40: 934- 938, 1991
Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ: Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 338: 339- 343, 1991
Mimoz O, Pieroni L, Lawrence C, Edouard A, Costa Y, Samii K, Brun- Buisson C: Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients. Crit Care Med 24: 1818- 1823, 1996
Maki DG, Mermel LA, Klugar D et al.: The efficacy of a chlorhexidine impregnated sponge (Biopatch) for the prevention of intravascular catheter-related infection - a prospective randomized controlled multicenter study (Abstract.). Program and Abstracts, Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, Ontario, Canada, 2000
Webster J, Gillies D, O´Riordan E, Sherriff KL, Rickard CM: Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD003827. DOI:10.1002/14651858.CD003827.pub2; published in Issue 2, 2015
Band JD, Gaynes RG: Prevention of intravascular catheter-related infections; last updated Jan 14, 2015; published by www.uptodate.com
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