Ernährung von Patienten mit geschwächtem Immunsystem

Vor allem Patientinnen/Patienten, die sich im Rahmen einer Tumorbehandlung einer Chemotherapie unterziehen müssen, sehen sich in der Zeit nach der Verabreichung der Tatsache ausgesetzt, dass die Zahl der Leukozyten und insbesondere der Neutrophilen Granulozyten zuerst absinken wird. Dies bedeutet, je länger dieser Umstand anhält, ein erhöhtes Risiko für Infektionen in dieser Zeit. Vor allem bei Patientinnen/Patienten, die aufgrund ihrer hämatologisch/onkologischen Grunderkrankung mit einer Stammzelltransplantation behandelt werden, existieren zur Minimierung dieses Infektionsrisikos Richtlinien zu unterschiedlichen Bereichen. [3]

Die vorliegende Richtlinie greift den Bereich „Ernährung“ auf und erläutert die praktische Umsetzung der Empfehlungen. Sie berücksichtigt dabei besonders die Richtlinie des Robert-Koch-Instituts in Berlin, denn das Infektionsschutzgesetz vom 01.07.2011 weist in §23, Abs. 3 diesen Richtlinien alleinige Weisungskompetenz zu, um in den angesprochenen Einrichtungen (Krankenhäuser, Einrichtungen für ambulantes Operieren usw.) einheitliche Mindeststandards festzuschreiben. Dafür liegt bereits seit März 2010 die Richtlinie „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten“ vor. Sie geht in ihren Ausführungen auch auf das Problem „Ernährung von Patienten mit geschwächten Immunsystem“ ein und benennt dafür folgende Personen als Zielgruppe:

• Patienten mit einer Granulozytopenie [Granulozytenzahl unter 0,5 x 10⁹/l (weniger als 500 Granulozyten pro µl)] haben ein signifikant erhöhtes Risiko, an Infektionen durch Bakterien oder Pilze zu erkranken. Dieses Risiko steigt mit der Dauer der Granulozytopenie weiter an, so dass „Patienten mit einer Granulozytopeniedauer über 10 Tage Hochrisikopatienten sind (Risiko bakterieller Infektionen 70%). Diese Gruppe weist außerdem ein signifikant erhöhtes Risiko für invasive Pilzinfektionen auf. [1]

Als verbreitete Grenze für das Verabreichen spezieller Diäten an diese Zielgruppe, die aber nicht auf überzeugenden epidemiologischen oder klinischen Daten beruhen, wird im weiteren Verlauf eine Zahl von <1,0 x 10⁹ Leukozyten angegeben [2]. Dabei wird auch darauf verwiesen, dass „in der Mehrzahl der Fälle (…) den Patienten geraten“ wird, „den Vorsichtsmaßnahmen auch zu Hause nachzukommen“ [2].

Die CDC jedoch werden, was die Dauer des Einhaltens der Vorsichtsmaßnahmen angeht, etwas genauer und nennen für Empfänger autologer Stammzellen eine Dauer von 3 Monaten und für Empfänger allogener Stammzellen die Dauer der Einnahme von Immunsuppressiva sowie die Möglichkeit der Lebend-Impfung als Zeitraum [3].

Die Theorie, die der Empfehlung einer speziellen Ernährung in der Zeit einer ausgeprägten Immunschwäche zugrunde liegt, lautet: Bakterien sind in der Lage, aus dem Lumen des Verdauungstrakts in Blut- und Lymphbahnen zu wandern (= Translokation). Ein gesundes Immunsystem kann diese Eindringlinge bekämpfen und verhindert so effektiv die Ausbildung einer Sepsis. Bei einer Immunschwäche ist dieser Prozess gestört und er ist noch weiter erleichtert, falls der Patient noch eine Mucositis entwickelt hat, die alle Bereiche des Gastrointestinaltrakts betreffen kann. Eine solche Translokation wird ebenfalls gefördert, wenn das physiologische Gleichgewicht der Bakterienflora im Verdauungstrakt durch den Einsatz von Antibiotika gestört wird.

Die Praxis, die daraus abgeleitet wird, sieht vor, die Zufuhr von Bakterien über Lebensmittel durch Einhaltung der Vorschriften einer „Keimreduzierten Kost“ zu reduzieren. Dabei lässt sich allerdings ein Widerspruch beobachten:

Die drei häufigsten Verursacher von Nahrungsmittel-bedingten Infektionen durch rohes Fleisch und Geflügel, rohe Eier und frisches Quellwasser sind Campylobacter spp., Shigella spp. und Salmonella spp.. Diese Erreger sind aber nicht die Ursache von Infektionen bei neutropenen Patienten. Problematischer sind da schon roher Salat und Gemüse, da diese häufig mit großen Zahlen von Enterobacter spp., Klebsiella spp. und Pseudomonas spp. kolonisiert sind. [3]

Darüber hinaus wird in einem Review der Cochrane Collaboration, der im April 2012 veröffentlicht wurde [5], eine Untersuchung aus dem Jahr 2001 zitiert [6], um zu belegen, dass 80% der Erreger, die Infektionen bei neutropenen Patienten verursachen, aus der endogenen mikrobiellen Flora von Haut und Atemwegen sowie Genito-Urinal- und Gastro-Intestinal-Trakt stammen.

In diesem Review wurden insgesamt 619 Studien zum Thema analysiert, die teilweise bis 1946 zurück datieren. Dabei konnten aber nur 3 Untersuchungen ([7], [8], [9]) aus den Jahren 2006, 2007 und 2008 mit insgesamt 192 Patienten für eine Auswertung herangezogen werden, da sie randomisiert-kontrolliert angelegt waren. Sie konnten aber aufgrund methodischer Mängel und uneinheitlicher Strukturen nicht zusammengefasst werden. Sie stimmen sie aber ihrem Tenor überein: es gibt keinen Beweis für einen Effekt, das heißt aber nicht, dass es einen Beweis für keinen Effekt gibt [5].

Insgesamt fällt dabei die Machbarkeitsstudie von Moody et al. [7] qualitativ positiv auf, nach deren Ergebnissen die Autoren im Jahre 2007 eine randomisierte Doppel-Blind-Studie initiiert haben, die im Ende 2016 abgeschlossen war und Mitte 2017 veröffentlicht wurde [20]. Dabei wurden die Daten von 150 Patientinnen/Patienten ausgewertet, um nachzuweisen, dass die Einhaltung allgemeiner Hygiene- und Handhabungsrichtlinien, wie sie von den CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, U.S.A.) und FDA (U.S. Food and Drug Administration, Silver Spring, Maryland, U.S.A.) für die Allgemeinheit zur Prophylaxe Nahrungsmittel-bezogener Infektionen empfohlen werden, einer „Keimreduzierten Kost“ gegenüber keine Nachteile für immungeschwächte Patienten bringt. Zentrales Ergebnis der Untersuchung war, dass das Einhalten der normalen Richtlinien zu Hygiene und Handhabung von Lebensmitteln keinen Nachteil im Hinblick auf die Infektionsrate brachte.

Im Gegenteil, die Mitglieder der Gruppe, die die schärferen Regeln der „Keimreduzierten Kost“ einhielten, zeigten sogar etwas häufiger eine neutropene Infektion (35% vs. 33%) und hatten auch etwas häufiger dabei einen Erreger-Nachweis(10,4% vs. 8,3%). Darüber hinaus hielten die Mitglieder dieser Gruppe auch die Vorschriften schlechter ein (92,64% vs. 99,26%).

Die Autoren führen zwar aus, dass sie Patientinnen/Patienten im Rahmen einer Stammzelltransplantation aus Sicherheitsgründen von der Studie ausgeschlossen hatten, erachten aber Untersuchungen in diese Richtung jetzt als gerechtfertigt.

Bevor die Ergebnisse der Studie von Moody et al. [20] veröffentlicht wurden, zeigte bereits die retrospektive Arbeit von Trifilio aus 2012 [10], dass die Anwendung „Keimreduzierter Kost“ sogar mit mehr Fällen von Diarrhoe, Infektionen mit C. diff., Infektionen mit VRE faecium und sonstigen gastrointestinalen Infektionen einhergeht. Darüber hinaus kam es dort vor allem in der Zeit nach der Regeneration zu signifikant mehr bestätigten Infektionen. Dies bestätigt also nicht die Ausgangshypothese, dass die geschädigte Gastrointestinalschleimhaut eine Eintrittspforte bietet für Erreger, die mit Nahrungsmitteln aufgenommen werden. Dies beziehen die Autoren ausdrücklich jedoch nicht auf die Hoch-Risiko-Lebensmittel, die in beiden untersuchten Kostformen ausgeschlossen worden waren. [9]

Ein ähnliches Ergebnis zeigt sich bei von Tiel et al. aus 2007 [8]: auch hier war der Anteil der Patienten mit Fieber unklarer Genese in der Gruppe, die nur gekochte Lebensmittel verzehren durfte, höher als in der Gruppe, die auch rohes Obst und Gemüse verzehrte. Interessanterweise waren die Vorschriften in dieser Gruppe in einem Punkt sogar noch lockerer als die RKI-Vorschriften [10]: Obst musste nicht geschält werden, Waschen für 30 Sekunden unter klarem Wasser reichte aus.

Die Ergebnisse von [7] werden in einem weiteren Review, der im Juni 2012 veröffentlicht wurde [12], bestätigt: dort wird unter anderem eine Untersuchung aus dem Jahr 1999 erwähnt [13], die gezeigt hat, dass Enterobacter-Arten, die aus dem Stuhl von Patienten gewonnen wurden, eine deutlich unterschiedliche Empfänglichkeit für Antibiotika aufwiesen, als die, die von den verzehrten Gemüsesorten gewonnen wurden. Darüber hinaus führen die Autoren an, dass keine Nachweise für die Annahme existieren, dass Organismen, die von neutropenen Patienten mit Lebensmitteln aufgenommen werden, dann auch zu einer Infektion führen können.

Sie betonen daher, dass es bis auf wenige Ausnahmen wie z. B. rohe Sprossen wesentlich wichtiger sei, die Handhabung von Lebensmitteln durch Einhaltung folgender Prinzipien sicher zu gestalten:

• Säubern (= CLEAN),

• Kochen (= COOK),

• Trennen (= SEPARATE),

• Kühlen (= CHILL),

als auf die Art der Lebensmittel zu achten.

Diese Prinzipien werden in den Empfehlungen der U.S.-Gesundheitsbehörden im Einzelnen erläutert. [14], [15], [16]

Dabei werden keine besonderen Empfehlungen für neutropene Patienten hervorgehoben, sondern die Empfehlungen gelten für die Handhabung von Lebensmitteln im Allgemeinen.

Die Strukturkriterien für die Versorgung von Patienten mit geschwächtem Immunsystem mit Nahrungsmitteln sind in Tabelle 1 zusammengefasst

Ziele sind in Tabelle 3 zusammengefasst

1. Exner M. et al.: „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten - Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut (RKI)“ Bundesgesundheitsblatt 2010,·Ausgabe 53 Seite 357 - 388, hier: S. 361; online publiziert am 20.03.2010

2. Exner M. et al.: „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten - Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut (RKI)“ Bundesgesundheitsblatt 2010,·Ausgabe 53 Seite 357 - 388, hier: S. 365; online publiziert am 20.03.2010

3. Tomblyn, M. et al.: CDC - „Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation (= HCT) recipients: a global perspective (CDC = Centers for disease control and prevention)“ aus: Biology of Blood and Marrow Transplantation 2009,·Volume 15, Ausgabe 10, Seite 1143 - 1238, hier: S. 1201;

4. Moody, K. et al.: „The Neutropenic Diet - What´s the evidence?“ aus: Journal of Pediatric Hematology/Oncology 2002, Ausgabe 24, Nummer 9, Seite 717 - 721

5. van Dalen, E.C. et al.: „Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia (review)“; aus: Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 9 (April), S. 1 - 33, Art. No.: CD006247, DOI:10.1002/14651858.CD006247.pub2 (CIII)

6. Barber, F.D.: „Management of fever in neutropenic patients with cancer“; aus: Nursing Clinics of North America 2001 Ausgabe 36, Seite 631 - 644; nur als Abstract verfügbar, wird aber in [5] auf Seite 3 als Quelle angegeben

7. Moody, K. et al.: „Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: Neutropenic diet versus standard food safety guidelines“; aus: Journal of Pediatric Hematology/Oncology 2006 Ausgabe März, Nummer 3, Seite 126 - 133 (CI)

8. von Tiel et al.: „Normal hospital and low-bacterial diet in patients with cytopenia after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety“; aus: Annals of Oncology 2007 Ausgabe 18, Seite 1080 - 1084 (CII)

9. Gardner, A. et al.: „Randomized comparison of Cooked and Noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia“; aus: Journal of Clinical Oncology 2008 Ausgabe 26 (CII)

10. Trifilio, S. et al.: „Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation“ aus: Biology of Blood and Marrow Transplantation 2012 Ausgabe 18, Seite 1385 - 1390 (CII)

11. Exner M. et al.: „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten - Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut (RKI)“ Bundesgesundheitsblatt 2010,·Ausgabe 53 Seite 357 - 388, hier: S. 371; online publiziert am 20.03.2010

12. Fox, N. et al.: „The neutropenic diet reviewed: moving toward a safe food handling approach“; aus: Oncology 2012, Vol. 26, Ausgabe 6 (Juni), heruntergeladen von www.cancernetwork.com (CIII)

13. Osterblad, M. et al.: „Antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae isolated from vegetables“ aus: Journal of Antimircobial Chemotherapy 1999, Ausgabe 43, Seite 503 - 509

14. „Dietary Guidelines for Americans“ aus: 2010, 7. Ausg., Dezember 2010, downloaded from http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/PolicyDoc/PolicyDoc.pdf von: U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services

15. „Food Safety for People with Cancer“ aus: 2011, September 2011, downloaded from http://www.fda.gov/downloads/Food/ResourcesForYou/Consumers/SelectedHealthTopics/UCM312761.pdf von: U.S. Department of Agriculture - Food Safety and Inspection Services and U.S. Department of Health and Human Services - Food and Drug Administration

16. Tomblyn, M. et al.: CDC - „Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation (= HCT) recipients: a global perspective (CDC = Centers for disease control and prevention)“ aus: Biology of Blood and Marrow Transplantation 2009,·Volume 15, Ausgabe 10, Seite 1143 - 1238

17. Bouakline, A. et al.: „Fungal Contamination of food in hematology units“ aus: Journal of Clinical Microbiology 2000 Ausgabe 38, Nummer 11, Seite 4272 - 4273

18. „test“, Ausgabe 07/2012, Seite 22 bis 29

19. „test“, Ausgabe 08/2011, Seite 22 bis 29

20. Moody, K. et al.: „A randomized trial of the effectiveness of the neutropenic diet versus food safety guidelines on infection rate in pediatric oncology patients“ aus: Pediatric Blood & Cancer 2017, online veröffentlicht nach der Annahme am 08.06.2017 bei Wiley Periodicals, Inc.

Prof. Dr. Hartmut Bertz
Oberarzt und Leiter der Sektion Ernährung und Diätetik
Universitätsklinikum Freiburg
Medizinische Klinik I - Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation
Mitglied des AK Infektionen in der Hämatologie und Onkologie der DGHO
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg
E-Mail: hartmut.bertz@uniklinik-freiburg.de
Sekretariat: Frau I. Maier / Frau K. Riedel
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nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen