Frühe Nutzenbewertung - Pembrolizumab beim kolorektalen Karzinom mit MSI-H/dMMR
Die frühe Nutzenbewertung von Pembrolizumab bei Patient*innen mit kolorektalem Karzinom und Nachweis einer Mikrosatelliten-Instabilität (MSI-H) oder Defekten der homologen DNS-Reparatur (mismatch repair deficiency, dMMR) ist das erste Verfahren in dieser molekulargenetisch definierten Subpopulation. Pembrolizumab ist zugelassen zur Erstlinientherapie des metastasierten, kolorektalen Karzinoms mit Nachweis dieser molekularen Marker. Der G-BA hat das IQWiG mit dem Bericht beauftragt. Einen Überblick über Vergleichstherapie und Bewertungsvorschläge gibt Tabelle 1.
Tabelle 1: Berechnung des Zusatznutzens durch pU und IQWiG
Unsere Anmerkungen sind:
- Die Festlegung der ZVT für die vom G-BA gebildete Subgruppe von Patient*innen, die nicht für eine intensive Chemotherapie geeignet sind, entspricht nicht den Leitlinien und der Versorgung.
- Hierzu zählen nur Patient*innen, für die ausschließlich eine Fluoropyrimidin-haltige Kombinationschemotherapie +/- Bevacizumab oder Best Supportive Care geeignet ist.
- Grundlage der frühen Nutzenbewertung von Pembrolizumab ist KEYNOTE 177, eine multizentrische, randomisierte, offene Phase-III-Studie zum Vergleich von Pembrolizumab versus Chemotherapie +/- Cetuximab oder +/- Bevacizumab, nach patientenabhängiger Wahl des Investigators.
- Pembrolizumab führte gegenüber Chemotherapie +/- Cetuximab oder +/- Bevacizumab zur (jeweils statistisch signifikanten) Steigerung der Remissionsrate, zur Verlängerung der progressionsfreien Überlebenszeit, zur Reduktion der Rate schwerer Nebenwirkungen und zur Verlängerung der Zeit bis zur Verschlechterung der Lebensqualität.
- Pembrolizumab führte zu einer statistisch nicht signifikanten Verlängerung der medianen Überlebenszeit und der Überlebensrate nach 36 Monaten. Der Einfluss von Pembrolizumab auf die Gesamtüberlebenszeit wird durch eine hohe Crossover-Rate von 60% beeinflusst (und somit möglicherweise unterschätzt).
- Die Nebenwirkungen von Pembrolizumab entsprechen dem bekannten Profil der Substanzklasse.
Pembrolizumab ist eine klinisch relevante, therapeutische Verbesserung für Patient*innen mit metastasiertem kolorektalem Karzinom und Nachweis von MSI-H bzw. dMMMR. Formal erfüllt Pembrolizumab alle Kriterien von „PFS plus“, i. e. deutliche Verlängerung des primären Studienendpunkts der progressionsfreien Überlebenszeit (HR 0,6) in Kombination mit Verbesserungen bei weiteren patientenrelevanten Endpunkten, hier Reduktion der Nebenwirkungen und Verlängerung der Zeit bis zur Verschlechterung der Lebensqualität, mit (partiellem) Übersetzen des Vorteils hinsichtlich der Gesamtüberlebenszeit.
