Fruchtbarkeit und Fruchtbarkeitserhalt

Auch wenn die Heilung der Krebserkrankung für die meisten jungen Tumorpatienten höchste Priorität hat, zeigt sich, dass eine Aufklärung über das Risiko der Unfruchtbarkeit einen großen Effekt auf das psychische Wohlbefinden und besonders die Lebensqualität hat. Eine fehlende Aufklärung und damit ein unerfüllter, biologischer Kinderwunsch könnten zu anhaltenden psychischen Belastungen wie Depressionen oder Ängsten führen und die Lebensqualität junger Tumorpatienten unter Umständen dauerhaft beeinträchtigen [4, 6, 8].

Bedenken Sie, dass sich der Wunsch nach eigenen Kindern im Verlaufe des Lebens auch noch einmal ändern kann. Auch wenn Sie jetzt im Moment noch keinen Kinderwunsch haben, kann sich dieser in ein paar Jahren entwickeln.

Es kann möglicherweise passieren, dass Ihr Arzt Sie bei all den Informationen zur Krebsdiagnose und -therapie nicht nach Ihrem Kinderwunsch befragt hat. Oftmals drängt der Behandlungsbeginn, und Patienten haben keine Zeit mehr, über mögliche Risiken der Unfruchtbarkeit nachzudenken. Für das behandelnde Team hat die Behandlung der Krebserkrankung in dem Falle oft höchste Priorität.

Viele Onkologen beklagen weiterhin, dass sie sich teilweise nicht erfahren genug fühlen, die Patienten über mögliche fruchtbarkeitserhaltende Methoden aufzuklären [3, 9]. Daher ist es sehr wichtig, dass Kinderwunschzentren oder Fachabteilungen der Reproduktionsmedizin zur Verfügung stehen, an die Patienten überwiesen werden können.

Scheuen Sie sich also nicht, Ihren Onkologen anzusprechen, der Sie gegebenenfalls an geeignete Ansprechpartner verweisen kann!

• Art des Tumors, Tumorlokalisation. Es ist möglich, dass die Fruchtbarkeit schon vor der Therapie aufgrund des Tumors beeinträchtigt ist.

• Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Therapie und damit individueller Fruchtbarkeitsstatus/Fruchtbarkeitsreserve vor Therapie. Mit höherem Alter kann die Fruchtbarkeit auch schon vor der Therapie herabgesetzt sein.

• Art der Therapie:

  • Bestrahlung (Wo wird bestrahlt? Kleines Becken, Hoden, Schädel?)

  • Chemotherapie (aufgrund der Art des Tumors wird das Chemotherapieprotokoll festgelegt, unterschiedliche Substanzen schädigen die Gonaden unterschiedlich stark).

• Intensität der Therapie und Gesamtdosis

• Frauen

  • das Risiko für ein permanentes Ausbleiben der Menstruation nach der Therapie kann je nach Chemotherapieprotokoll und Alter der Frau von gar keinem/niedrigem Risiko über ein 20%iges, 40-60%iges bis zu >80%iges Risiko reichen.

• Männer

  • bei Männern kann man je nach Chemotherapieprotokoll zwischen dem Risiko für einen dauerhaftes und ein vorübergehendes Ausbleiben der Spermienproduktion oder einer möglichen Verminderung der Spermienzahlen unterscheiden.

Ihr individuelles Risiko kann am besten Ihr betreuender Arzt einschätzen. Sprechen Sie ihn gezielt darauf an, damit ggf. rechtzeitig über die Notwendigkeit der Einleitung weiterer Schritte zum Fruchtbarkeitserhalt entschieden werden kann! Lassen Sie sich auch genau erklären, wie die Maßnahmen zum Fruchtbarkeitserhalt ablaufen, um besser einschätzen zu können, was gegebenenfalls auf Sie zukommt.

• Operative Verlagerung der Eierstöcke vor einer Strahlentherapie des kleinen Beckens (Ovariopexie), siehe Onkopedia - Heranwachsende und junge Erwachsene (AYA, Adolescents and Young Adults)

• Einfrieren von befruchteten oder unbefruchteten Eizellen (Kryokonservierung von fertilisierten und unfertilisierten Oozyten in flüssigem Stickstoff), siehe Onkopedia - Heranwachsende und junge Erwachsene (AYA, Adolescents and Young Adults)

• Einfrieren von Eierstockgewebe (Kryokonservierung von Ovarialgewebe in flüssigem Stickstoff); das Eierstockgewebe wird in der Regel per Laparoskopie entnommen, siehe Onkopedia - Heranwachsende und junge Erwachsene (AYA, Adolescents and Young Adults)

• Medikamentöse Maßnahmen (Gonadotropin-Releasing- Hormon- Analoga; GnRH-Analoga). GnRH-Agonisten gelten jedoch als alleinige Option zur Fruchtbarkeitsprotektion aufgrund der aktuell widersprüchlichen Studienlage als nicht ausreichend, siehe Onkopedia - Heranwachsende und junge Erwachsene (AYA, Adolescents and Young Adults)

• Die Methoden können auch kombiniert werden.

Die Entscheidung für eine der Möglichkeiten richtet sich unter anderem nach folgenden Kriterien:

• Art der Tumortherapie und Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Unfruchtbarkeit

• Einschätzung der Prognose (Chance für ein rezidivfreies Gesamtüberleben)

• Zeitfenster bis zum erforderlichen Beginn der Tumortherapie

• Wahrscheinlichkeit für tumorbedingte Metastasierung der Eierstöcke

• Alter bei Beginn der Therapie

• Beziehungsstatus (für das Einfrieren befruchteter Eizellen muss sich die Frau in einer festen Partnerschaft befinden)

• Patientenwunsch

• Kosten, (siehe auch unter Kapitel 3 Tipps und Tricks)

• Einfrieren von Samenzellen (gewonnen durch Masturbation vor Beginn der Therapie)

• Gewinnung von Samenzellen aus dem Hodengewebe (Testikuläre Spermienextraktion, TESE)

Die Diagnose einer Krebserkrankung während einer Schwangerschaft ist eine Ausnahmesituation und erfordert die intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit von Onkologen, Gynäkologen und Psychoonkologen. In Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Krebserkrankung und dem sich daraus ergebenden Therapiedruck einerseits sowie dem Zeitpunkt der Schwangerschaft andererseits müssen die Risiken abgewogen und das Therapiekonzept festgelegt werden.

Im Falle eines Kinderwunsches nach einer durchgeführten Krebstherapietherapie empfehlen wir Ihnen, sich an ein FertiPROTEKT Zentrum zu wenden. Sollte ein biologischer Kinderwunsch möglicherweise nicht mehr in Erfüllung gehen können, kann vielleicht auch die Adoption eines Kindes eine Alternative darstellen.

Sofern nach einer erfolgten Krebstherapie bereits eine Schwangerschaft eingetreten ist, besprechen Sie bitte mit Ihrem Gynäkologen, ob sich daraus die Notwendigkeit einer intensivierten Fürsorge in der Schwangerschaft ergibt. Dies ist sowohl von der Intensität der durchgeführten Therapie als auch vom Zeitpunkt der Schwangerschaft nach Abschluss der Krebstherapie abhängig. Eine Risikosteigerung für gesundheitliche Beeinträchtigungen der Nachkommen ehemaliger Krebspatienten wurde in mehreren Studien nicht nachgewiesen [7]. Zudem ist in der Regel ein unkomplizierter Geburtsverlauf zu erwarten [5]. Aufgrund der Erhöhung des Herzzeitvolumens in der Schwangerschaft sollte in Abhängigkeit von der vorangegangenen Krebstherapie die Herz-Kreislauf-Funktion, zum Beispiel durch eine Ultraschalluntersuchung des Herzens, regelmäßig überwacht werden.

• Das Thema Fruchtbarkeit und Möglichkeiten des Fruchtbarkeitserhalts sollen zeitnah mit den behandelnden Ärzten thematisiert werden. Hier ist eine enge Kooperation zwischen dem Onkologen und den Reproduktionsmedizinern notwendig. Für eine erwünschte Fruchtbarkeitsaufklärung ist es wichtig, das Risiko für eine Unfruchtbarkeit, soweit es die Datenlage zu dem jeweiligen Tumor zulässt, so genau wie möglich abzuschätzen. Nur so kann die Entscheidung für oder gegen eine geeignete Maßnahme zum Fruchtbarkeitserhalt gut überlegt getroffen werden.

• Vor der Therapie sollte, wenn es das Zeitfenster erlaubt, ein Status der aktuellen Fruchtbarkeit erhoben werden (z. B. mittels Blutuntersuchungen/Serumbestimmung Anti-Müller-Hormon (AMH), Follikel Stimulierendes Hormon (FSH), Ultraschall, Spermiogramm).

Um möglichen Fruchtbarkeitseinschränkungen vorzubeugen und jungen Tumorpatienten nach überstandener Krankheit die Realisierung des biologischen Kinderwunsches zu ermöglichen, hat sich in Deutschland das Netzwerk FertiPROTEKT sehr gut etabliert [10], siehe Kapitel 4 - Weiterführende Links und Informationen.

Auf der FertiPROTEKT-Homepage haben Patienten und Ärzte die Möglichkeit, sich über Fruchtbarkeitserhaltende Methoden zu informieren. Ein weiteres Anliegen des Netzwerkes besteht darin, alle Tumorpatienten in einem Register zu erfassen, die eine Fruchtbarkeitsberatung erhalten haben und/oder einen Fruchtbarkeitserhalt durchführen ließen. Letztendlich soll dadurch auch eine standardisierte Versorgung auf hohem medizinischem Niveau sichergestellt werden. Die Vermittlung an die FertiPROTEKT-Zentren seitens der Onkologie ist dafür zwingend erforderlich.

Außerdem wurden mehrere Richtlinien zur Fruchtbarkeitserhaltung bei Tumorpatienten erarbeitet, welche durch Kooperationen zwischen der Reproduktionsmedizin und der Onkologie entstanden sind, wie beispielsweise in Deutschland die S2k-Leitlinie „Fruchtbarkeitserhalt bei onkologischen Erkrankungen“ [2].

Die Kosten für die Entnahme und Kryokonservierung (Einfrieren in flüssigem Stickstoff) von Sperma beziehungsweise Eizellen variieren je nach Zentrum. Für das Einfrieren und die Lagerung für 1 Jahr von Sperma entstehen Kosten von circa 500 € und für Eizellen von circa 3500-4300 €. Für eine Fortsetzung der Lagerung von Gewebe oder Zellen entstehen jährliche Folgekosten in Höhe circa 300 €. Bisher werden die Kosten für fruchtbarkeitserhaltende Maßnahmen noch nicht von allen Krankenkassen übernommen. Eine Änderung des Sozialgesetzes ist zwischenzeitlich erfolgt. Weiterführende Links und Informationen finden Sie im Kapitel 4, und insbesondere unter der dort aufgeführten Wissensseite zur Fruchtbarkeit der Deutschen Stiftung für Junge Erwachsene mit Krebs. Seit dem 1. Januar 2018 können junge Blutkrebspatientinnen und -patienten bei der Deutschen Leukämie- und Lymphom Hilfe einen Antrag auf Finanzierung von fruchtbarkeitserhaltenden Maßnahmen stellen, Kapitel 4 - Weiterführende Links und Informationen.

• Frauen

  • Das Wiedereintreten der Regelblutung ist ein wichtiger Hinweis. Sie ist in der ersten Zeit nach der Therapie oft unregelmäßig und normalisiert sich nur langsam. Ein hilfreicher Laborwert ist das Anti-Müller-Hormon (AMH). Der Wert korreliert mit der Funktion der Eierstöcke. Wenn keine Schwangerschaft geplant ist, sollten geeignete Verhütungsmaßnahmen mit dem Gynäkologen besprochen werden.

• Männer

  • Die Erholung der Spermien ist individuell sehr unterschiedlich. Mittels eines Spermiogramms können Zahl, Form und Beweglichkeit der Spermien beurteilt werden. Da eine Befruchtung auch bei einer nur geringen Zahl von Spermien eintreten kann, sollten Männer immer an Verhütung denken (Kondome), wenn keine Schwangerschaft geplant ist.